基层医院预防与控制呼吸机相关性肺炎的效果探讨*

王晓荣

(重庆市潼南县人民医院，重庆 潼南 402660)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的常见并发症，患者一旦发生，易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，甚至导致患者死亡。应早期预防、及时诊断治疗。严格无菌操作、缩短机械通气时间、合理使用抗菌药物等，是控制VAP发生的根本措施［1］。ICU自2013年1月至2013年12月对机械通气患者采取干预措施，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集医院ICU2013年1月至2013年12月采用呼吸机治疗患者180例为干预组，其中男91例，女 89 例，年龄(61.3±12.2)岁，急性生理及慢性健康状况评分 II(APACHEII)评分(16.5±2.2)分;2012年1月至2012年12月采用呼吸机治疗患者180例为对照组，其中男 96 例，女 84 例，年龄(60.5±13.1)岁。APACHEII评分(15.6±2.4)分。两组患者性别、年龄、APACHEII评分差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 制定控制措施及操作规程:参考相关资料后，结合医院实际制定《呼吸机相关性肺炎预防与控制措施》，内容包括:①严格掌握适应症、优先考虑无创通气;②口腔护理;③严格无菌操作;④无禁忌症者床头抬高30～45度，减少胃液反流和误吸;⑤使用人工鼻;⑥每天评估患者、缩短机械通气时间;⑦合理使用抗菌药物;⑧合格的手卫生;⑨保护胃粘膜。制定《呼吸机及其配件清洁与消毒标准操作规程》。通过控制措施和操作规程，做到有章可循，实施标准化管理。

1.2.2 表格设计:根据重庆市感染控制中心提供的资料，设计医院呼吸机相关性肺炎预防与控制统一表格，包括:《呼吸机相关性肺炎监测流程》、《呼吸机相关性肺炎预防核查表》、《ICU病例前瞻性调查表》、《重症监护病房患者监测日志》等。

1.2.3 落实措施:成立VAP预防与控制专科组，从感染管理、医疗、护理等不同的切入点，联合实施预防控制措施。感染管理专职人员对VAP实施预防控制的流程监测。了解发病趋势，明确危险因素，预防流行或爆发;医疗侧重点是判断并减少危险因素、在气管插管/气管切开时做到无菌操作、VAP的诊断及治疗、掌握撤机和拔管时间等;护理侧重点是在呼吸机使用过程中，遵照《呼吸机相关肺炎预防核查表》实施核查、并落实具体人员负责呼吸机的清洁与消毒。

1.2.4 VAP诊断标准:按照2001年卫生部《医院感染诊断标准》。

1.3 统计分析:采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计量资料(均数±标准差)采用t检验，观察组和对照组间计数资料的比较采用χ2检验，P﹤0.05表示差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料对比:对照组和干预组年龄分别为(60.5±13.1)岁、(61.3±12.2)岁，两组患者在年龄、性别、原发疾病差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者性别及原发病分布构成比(%)

2.2 呼吸机相关性肺炎发生率:治疗过程中干预组患者呼吸机相关性肺炎的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)，见表2。

表2 两组患者呼吸机相关性肺炎发生率(%)

3 讨论

3.1 医院成立VAP预防与控制专科组，感染管理科牵头，由感染管理专职人员、重症医学科医生、护士组成，联合对使用呼吸机的患者实施专门管理。由感染管理专职人员负责对医务人员进行有关呼吸机相关性肺炎知识培训，并组织考试，成绩纳入个人绩效考核内容，以调动其积极性。各学科分工协作实施干预措施，每季度集中讨论、总结经验。

3.2 感染管理专职人员根据《呼吸机相关性肺炎监测流程》对VAP实施流程监测。监测对象为入驻ICU使用呼吸机患者;监测范围:①入驻ICU超过48h，转出ICU48h内;②有呼吸道感染的症状、体征(如咳嗽、咳浓痰、痰多、肺部听诊有罗音);③有全身感染的症状体征，如体温上升，血白细胞上升或下降。每周2～3次到ICU收集登记数据，指导医务人员实施干预措施，收集微生物室细菌耐药分析报告。每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关性肺炎感染率，找出不足并及时改正，同时召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。通过监测，了解发病趋势，明确危险因素，预防VAP流行或爆发。

3.3 ICU医务人员填写《ICU病例前瞻性调查表》，记录气管插管/切开患者当天最高体温、呼吸机编号、是否发生肺部感染等。根据《重症监护病房患者监测日志》记录每天使用呼吸机人数、感染人数、感染例次，为统计感染率提供数据支持。通过现场及病例记录对呼吸机使用过程中，插管前、插管中、插管后三个环节进行核查，如实填写《呼吸机相关性肺炎预防核查表》，考核医务人员执行各种干预措施的依从性，以降低VAP发生率。插管前重点关注以下内容:吸痰或口腔护理时严格手卫生，插管人员戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌衣，所用医疗器械、器具及各种敷料无菌，这些措施可减少外源性污染，对高危群体选择性消化道脱污染。插管中干预重点:优先考虑无创通气;经气管切开者用≧0.5%氯己定酒精溶液皮肤消毒应停留30s以上、无菌单覆盖患者全身、各种操作必须符合无菌技术规范。插管后干预重点:无禁忌症患者调节为半卧位并将床头抬高30～45度，可有效减少食物反流及误吸，减少 VAP的发生;气囊内压力维持在 20～30cmH2O;每日执行口腔护理3次，并尽量使用口腔冲洗法［2］;血糖控制在 6.1～7.8mmoL/L;选用硫糖铝保护胃粘膜。因使用抗酸剂和H2受体拮抗剂可显著升高胃内pH值，pH值﹥4.0时，60%患者可出现革兰阴性菌定植［3］;尽早实施肠内营养，可维持肠道免疫屏障功能、防止细菌移位;进行声门下吸引;每日使用无菌生理盐水更换湿化液、及时清除冷凝水;尽可能根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物;每天评估患者情况、争取尽早脱机。

3.4 严格执行呼吸机及其配件的清洁与消毒标准操作规程。呼吸机的外表面，每日用75%的酒精擦拭消毒，勿使液体进入呼吸机内部。呼吸机管路使用后送消毒供应中心统一清洗消毒后环氧乙烷灭菌。其他特殊部件，按生产厂家工程师的培训要求进行清洁消毒。传染病人及特殊病人用过的呼吸机管路遵循消毒－清洗－灭菌的原则单独处理。

［1］ 李六亿，刘玉树.医院感染管理学［M］.北京:人民卫生出版社，2010.103～109.

［2］ 唐佳，陈绍英，邓佳林.口腔冲洗法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(17):4119～4121.

［3］ 贾小君，易玲娴，张长春，等.综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性研究［J］.检验医学与临床，2014，11(6):739～741.