艾滋病合并肺结核的临床诊断研究*

黄俊榕，尉理梁

(1.广西壮族自治区防城港市第一人民医院，广西 防城港 538021 2.浙江省绍兴市第六人民医院，浙江 绍 兴 312000)

艾滋病(AIDS)患者和艾滋病病毒(HIV)感染者人数逐年增多，合并感染者也逐渐升高，结核病是HIV感染者和AIDS患者一种最为常见的机会感染性疾病，具有多样性、混合性、难治性的临床特征，也是导致HIV/AIDS患者死亡的主要因素之一，约占全球艾滋病死亡的1/3［1］，同时AIDS促进结核发展，两者可互为因果，已经成为全世界一种突出的公共健康问题，受到广泛关注和重视［2］。本文分析50例艾滋病合并肺结核患者的临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象:本次研究经本院医学伦理委员会审核批准，调查对象均来源于本院传染科住院部和门诊部2013年1月至2014年5月期间收治的50例艾滋病合并肺结核患者，符合2004年中华医学会和卫生部联合颁布的“中国艾滋病诊断与治疗指南”的诊断标准［3］。肺结核诊断标准:参照2001年修订的《肺结核诊断和治疗》中肺结核诊断标准［4］。入选标准:①HIV抗体阳性;②细菌学检查抗酸杆菌阳性;③影像学提示单侧或者双侧病变。④在知情同意下签署知情同意书自愿参与本次研究者;⑤病历资料齐全者。本组50例患者中男性36例、女性14例，年龄20～80岁，20～29岁8例、30～39岁 14例、40～49岁 13例、50～59岁 10例、≥60岁 5 例，平均 42.58±6.54 岁。职业分布:无固定职业者31例，农民、个体户、驾驶员、干部职员、教师、学生等16例，其他3例。感染途径:性传播37例，其中有性乱行为28例、配偶或固定伴侣阳性9例，静脉药瘾者8例、输血感染者2例、其他3例。50例患者均反复发热持续2周以上;咳嗽咳痰持续2周以上46例;纳差38例;盗汗43例;经常容易疲劳或呼吸短促49例;反复咳出的痰中带血23例;淋巴结肿大17例;无法解释的体重明显下降48例。

1.2 调查方法和内容:收集入选50例患者的病历资料，主要包括患者的年龄、性别、职业、感染途径、临床症状、实验室检查结果、影像学检查结果(X片、CT、MR等)，治疗方法及效果，转归情况。

2 结果

2.1 实验室指标:血常规提示WBC、中心粒细胞均升高;血培养均为阴性;T淋巴细胞亚群检查，CD3+432±225/ul，35.2±25.6%;CD4+168±125/ul，15.2±8.1%;CD8+982±706/ul，51.2±18.4%;CD4+/CD8+0.24±0.21;动脉血气分析提示低氧血症，PaO220～50mmHg;血浆谷胱甘肽氧化还原态异常，GSH 169.25±26.38umoL/L，GSSG 70.35±2.08umoL/L，GSH/GSSG 2.42±0.38;血浆中辅酶 II氧化还原态异常:NADPH 0.42±0.06umoL/L，NADP+2.42 ± 2.03umoL/L，NADPH/NADP+0.17±0.09;多次痰涂片查抗酸杆菌涂片，阳性16例，血清结核抗体阳性31例，肺部病理活检均提示上皮样细胞性肉芽肿性炎。

2.2 影像学表现

2.2.1 X线片:X线片表现异常，其中单侧多发结节和气腔实变14例(28.00%)，右侧9例、左侧5例。双侧多发结节、粟粒、气腔实变23例，双侧弥漫性粟粒样变5例，双下肺实变5例、间质性改变3例，其中5例伴磨玻璃样变。见图1。

图1 双肺见结节索条斑块状阴影，右侧胸膜增厚

2.2.2 胸部CT:50例患者病变呈单侧、双侧多发性分布，累及多叶、多段。双侧肺内弥漫性分布26例，其中11例中上肺、4例中下肺，余11例双肺分布差异不大;双侧肺内不均匀分布17例，其中右侧显著10例、左侧显著7例;单侧多发分布7例，其中左侧4例、右侧3例。50例患者中38例多发小结节变，主要表现为小叶中心结节和相关分支组成树芽征改变，主要沿淋巴管分布或者无规律分布，部分小结节融合，直径约2～10mm。粟粒样变34例，病灶大小均匀，最大直径约2mm，无规律分布。气腔实变34例，肺内多发斑片、胸膜下边缘模糊的楔形改变，多见于肺实质周围，其中18例似大叶性肺炎改变，肺叶或肺段较大实变，内可见含气支气管征(见图2)。空洞变18例表现为结节或者实变阴影中心多发小空洞，内壁相对光滑。纤维索条变呈弥漫或者地图样分布11例。磨玻璃样变呈弥漫或者地图杨分布10例。肺气囊6例，呈多发簇状，发小不等，本组中含3种以上改变者31例(62.00%)。

图2 双肺粟粒样、斑片状变，右下肺大片实变影，见含气支气管征，右侧少量胸腔积液。

2.2.3 肺外结核:50例患者均累及叶间胸膜，主要表现为胸膜多发小结节、局限性增厚。其中17例胸腔积液，双侧11例、单侧6例;纵膈淋巴结肿大39例，腋窝淋巴结肿大6例、腹膜后淋巴结肿大5例，增强扫描提示淋巴结呈环形强化，中心低密度改变。肠结核5例、肾结核3例、脾结核1例、结核性脑膜炎1例。

2.3 治疗和转归:本组50例患者中47例行抗结核治疗，36例同时行HAART治疗，单纯抗结核治疗11例中2例治疗1周后死亡。3例未经抗结核治疗者入院后1周死亡。38例患者经抗结核治疗后好转;7例反常恶化行HAART治疗，治疗半年后3例好转。

3 讨论

本组50例患者中绝大部分患者表现为持续发热、咳嗽咳痰、盗汗、易疲劳或呼吸短促、痰中带血、淋巴结肿大、体重下降等症状，和国内外众多文献报道结果一致。艾滋病合并肺结核患者上述临床表现更为显著，全身中毒症状加重，在原有AIDS消化性疾病表现基础上可出现中高度衰竭，部分可发展为呼吸衰竭。谢正平，戴峰报道［5］艾滋病合并肺结核患者病情变化快，发展迅速，合并其他感染机会增多。艾滋病合并肺结核临床症状复杂，要引起高度重视，注意鉴别。

AIDS和结核病双重感染是一个相互促进病变进展、恶化、迅速导致死亡的伴发病，HIV感染是结核病最主要的危险因素，结核病为HIV/AIDS最为常见的机会性感染，可增加AIDS患者发生其他感染率和死亡率。机体特异性免疫应答主要细胞为T淋巴细胞，主要包括CD4+和CD8+淋巴细胞，HIV侵入机体后主要感染CD4+淋巴细胞，进而导致机体免疫功能障碍，且随着病情进展CD4+显著降低。细胞介导的免疫反应进而导致CD8+淋巴细胞在HIV感染时持续升高，进而证实CD8+淋巴细胞受外来抗原刺激后发挥有效的细胞介导的免疫杀伤作用破坏靶细胞［6，7］。陆霓虹，汪亚玲，杨蕤等报道［7］，艾滋病合并肺结核患者免疫功能严重受损，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+相比于单纯肺结核患者和健康者明显下降，同时CD8+明显上升，比较差异均有显著统计学意义(P＜0.05)，由此提示艾滋病合并肺结核患者存在HIV病毒及结核杆菌双重感染所致免疫应答障碍，和国内外相关文献报道一致。动态观察艾滋病合并肺结核患者T细胞亚群细胞变化情况，为进一步研究发病机制、预防、控制提供有力的评估指标，同时也是临床应用免疫制剂提供参考，调控淋巴细胞增殖和增强机体免疫应答水平，进而缓解病情改善预后。

临床诊断中痰标本中结核分枝杆菌的培养较为困难，支气管肺泡灌注、淋巴结穿刺活检以及腰穿脑脊液培养是有创检查，由此在细菌学明确诊断前，影像学检查是早期诊断AIDS合并肺结核重要的线索，对及时治疗发挥着积极促进作用。临床诊疗过程中，艾滋病合并肺结核患者临床症状和体征复杂多变，痰涂片阳性率较低，结核菌素试验阳性率低，X线片影像表现不典型，和肺部其他机会性感染难以鉴别，诊断困难，误诊率较高。AIDS合并肺结核患者影像学表现多为原发性的非典型表现，从最初感染至活动性结核病进展迅速，此为免疫状态改变或者长期潜伏感染在宿主免疫应答异常的反映，要注意和结核性肺炎的鉴别。患者淋巴受累特征主要为增强扫描后环形强化，胸腔积液可表现为单侧或双侧。AIDS患者还可能出现肺内细菌、霉菌、病毒感染或者肺孢子菌肺炎等，上述疾病在影像学表现上存在重叠，需要结合各自特征加以鉴别，还要结合实验室以及病原学检查结果综合诊断。由此，AIDS患者肺内表现为多发结节、粟粒样病变、气腔实质、淋巴结增大、胸膜浸润、空洞形成等影像学改变则高度提示结核感染。

本研究结果显示，对结核病患者要重视对AIDS的筛查，方能做到早发现、早治疗，一旦确诊则早期给予相应的隔离治疗，控制疫情范围扩大。HIV/TB双重感染防治中，抗结核治疗仍位于中心和优先位置，高效抗反转录病毒治疗延至抗结核治疗完成后进行，简化治疗，HAART治疗重建患者的免疫功能，降低AIDS患者机会性感染，但是该治疗方案可引起部分患者出现免疫重建炎性综合征，导致结核感染短暂恶化。因而要注重综合管理的实施，加强追踪且及时给予心理支持，提高患者的依从性，早期发现药物不良反应，提高患者的耐受性以期达到预期的治疗目标。

［1］ Alamo ST，Kunutsor S，Walley J，et al.Performance of the new WHO diagnostic algorithm for smear－negative pulmonary tuberculosis in HIV prevalent settings:A multisite study in Uganda［J］.Tropical Medicine and International Health，2012，17(7):884～895.

［2］ 卫生部疾病预防控制局.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编［M］.北京:军事医学科学出版社，2012.

［3］ 国家卫生部.艾滋病诊疗指南［J］.世界临床药物，2005，26(8):454～459.

［4］ 张可，马大庆，吕富清，等.艾滋病合并肺结核的诊断与治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(11):682～684.

［5］ 谢正平，戴峰.AIDS合并粟粒型肺结核的HRCT表现与CD4+T细胞相关性分析［J］.放射学实践，2013，28(2):150～153.

［6］ Nanteza MW，Mayanja Kizza H，Charlebois E，et al.A randomized trial of punctuated antiretroviral therapy in Ugandan HIV－seropositive adults with pulmonary tuberculosis and CD4 T－cell counts of＆gt;/=350 cells/muL［J］.The Journal of Infectious Diseases，2011，204(6):884～892.

［7］ 陆霓虹，汪亚玲，杨蕤，等.艾滋病并肺结核患者与单纯性肺结核患者免疫功能变化的临床意义［J］.昆明医科大学学报，2013，34(2):153～155.