腹腔镜下完成宫颈癌保留神经平面广泛子宫切除术的疗效及可行性探讨*

王 卉，梁培琴

(南方医科大学第三附属医院妇产科，广东 广州 510610)

近年来，临床上为了改善宫颈癌患者术后生活质量，减少手术对患者自主神经的损伤，保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术(NSRH)取得了肯定的疗效。有研究报道，盆腔自主神经的结构虽然复杂，但均行走于输尿管下方矢状位的薄层结缔组织平面中，这一平面即盆腔神经平面［1］。也有研究报道，该自主神经的结构与其周围组织存在一个固有间隙，可为术中分离神经组织提供帮助［2］。因此有学者尝试将NSRH进行改良，提出了全新术式即保留神经平面的广泛子宫切除术(NPSRH)。本研究我们尝试在腹腔镜下完成NPSRH，并与开腹NPSRH进行比较，以明确腹腔镜手术的疗效及可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象:2009年1月至2014年3月收治94例宫颈癌患者(Ib1期～Ⅱa2期)，均经相关病理检查而确诊。排除严重心肝肺肾功能不全患者、严重贫血及其他不能耐受手术患者。采用随机数字表法将其分为两组，其中采用腹腔镜手术方式完成NPSRH的患者44例(观察组)，采用开腹手术方式完成NPSRH的患者50例(对照组)。观察组患者的年龄为(44.8±9.0)岁，体质指数为(24.1±3.0)kg/m2，对照组分别为(45.7±8.3)岁和(24.4±3.2)kg/m2，两组比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。两组临床特征的比较差异也无统计学意义，见表1。同时本研究经我院伦理委员会批准且患者均签署知情同意书。

表1 两组宫颈癌患者临床特征比较 (n)

1.2 术前辅助治疗:对于Ib2期、Ⅱa2期或宫颈病灶直径＞4cm的患者给予术前新辅助化疗，方案采用紫杉醇联合顺铂或卡铂，剂量严格按照说明书，给予1～2个周期化疗。部分患者术前给予腔内放疗，采用高剂量率192Ir配备阴道二盒容器进行，每周进行1次，共1～2次，放射总剂量12～24Gy。达到标准:经术前辅助治疗后肿瘤病灶直径≤4cm，阴道受侵要仅限于穹窿部位。

1.3 手术方法:观察组手术要点:①处理主韧带及显露神经平面外侧面:先在腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫术，上界达到髂总血管水平，使髂总血管轮廓化。再分离并暴露膀胱旁及直肠旁的间隙，于起始端将子宫动脉及子宫浅静脉切断，并向输尿管上方翻起。同时需将主韧带内的所有宫旁淋巴及脂肪组织进行清除，下界达到子宫深静脉，可见盆腔内脏神经(PSN)位于其下方，再将膀胱旁及直肠旁的间隙彻底贯通。该步骤不仅保留了PSN，同时显露了输尿管下方的神经平面外侧面。②处理宫骶韧带及保留神经平面的近端部分:神经平面的近端部分包括阔韧带后叶上附着的输尿管连同其下方的薄片状系膜，腹下神经(HN)束位于其内，将其向外游离。小心钝性分离输尿管系膜与宫骶韧带，使冈林间隙暴露;再在冈林间隙与阴道直肠间隙之间，用超声刀从根部闭合并切断宫骶韧带。该步骤利用冈林间隙完整保留了神经平面的近端部分。③利用第四间隙分离神经平面与阴道旁组织:钝性分离阴道旁组织［包含阴道静脉、下腹下神经丛(IHP)子宫支］与深层膀胱宫颈韧带(包含膀胱中、下静脉)间的疏松无血管间隙，将第四间隙暴露。在阴道旁组织内PSN和HN汇成IHP，IHP发出膀胱支及子宫支，而神经平面的远端部分(输尿管系膜的延伸部分)内主要走行这些神经。在冈林间隙及第四间隙之间以Hem－o－lok夹闭并用超声刀切断阴道静脉及子宫支，将这两个间隙贯通。该步骤可将神经平面与阴道旁组织分离。④处理膀胱宫颈韧带后叶及保留神经平面的远端部分:在阴道旁间隙及第四间隙之间，将深层膀胱宫颈韧带中的膀胱中、下静脉分离，分别以Hem－o－lok夹闭并用超声刀切断。该步骤保留了第四间隙外侧的神经平面的远端部分。在切除子宫后最终整体保留了含有PSN、HN和IHP膀胱支的神经平面。对照组手术要点:在开腹手术下完成NPSRH。采用常规的手术器械对盆腔各固有间隙进行分离，采用钳夹、切断及结扎等传统的方法处理宫旁的血管及韧带，盆腔淋巴结清扫术及整体保留神经平面的技术要点与观察组一致。

1.4 手术评估:①手术相关参数:对两组的出血量、手术时间及输血情况等相关的参数进行对比。手术时间为腹腔镜穿刺器入腹(或切开皮肤)至结束手术的时间。输血指征为出血量＞500mL，或试麻醉中状况而定。②评估术后近期的膀胱功能:术中均放置Foley尿管且保持连续开放，直至术后5～8d拔除。采用膀胱超声测量残余尿量。达到膀胱功能恢复的标准［3］:患者膀胱有充盈感，自觉排尿满意且残余尿＜100mL。对于存在排尿功能障碍者，继续给予导尿处理，直至患者达到上述标准。③手术并发症:比较两组术中邻近器官副损伤及术后感染(包括发热、白细胞计数升高、盆腔感染和淋巴囊肿合并感染)等并发症情况。

1.5 统计学方法:采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的手术时间要长于对照组，而观察组的失血量明显少于对照组，同时观察组的输血者比例和住院时间也明显少于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。两组患者拔尿管后，初次测残余尿达标者比例和导尿天数比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。全组患者的术后病理检查均提示无切缘阳性情况，两组患者的淋巴结切除数、术后感染的发生率差异均无统计学意义。两组患者均未发生术中副损伤及严重并发症。见表2。

表2 两组宫颈癌患者的手术情况比较

3 讨论

目前，就宫颈癌根治术而言，寻找神经平面与周围组织的界限是整体保留神经平面的关键，同时盆腔中存在的多个固有间隙也可供手术中使用，如膀胱旁间隙、直肠旁间隙就是宫颈癌根治术中常规使用的间隙，用于保证完整切除主韧带。但宫颈癌手术的新分级对主韧带的概念已经淡化了，而是强调从根部切断子宫血管及彻底清除宫旁的淋巴组织［4］。若将输尿管作为神经平面的一个解剖标志，则输尿管外侧膀胱旁间隙与直肠旁间隙的贯通将会充分显露神经平面的外侧面。而输尿管内侧也有可以利用的间隙，冈林间隙位于宫骶韧带与输尿管系膜(神经平面近端)之间，有研究结果表明，利用冈林间隙在切除宫骶韧带时，能使输尿管系膜内的 HN 得到保留［5］。另外，Hockel等［6］报道，第四间隙位于阴道旁组织与膀胱宫颈韧带后叶之间，术中可以利用第四间隙将位于输尿管下方的IHP膀胱支(神经平面远端)保留。按照以上的相关理论，本研究我们提出的改良术式－NPSRH，以输尿管为解剖标志，分别贯通其外侧间隙(膀胱旁间隙及直肠旁间隙)及内侧间隙(冈林间隙及第四间隙)，最终可将其下方的神经平面进行整体保留。

近年来研究已证实，腹腔镜能够应用于宫颈癌根治术，手术疗效及安全性与开腹手术相当。同时腹腔镜手术具有出血少、创伤小、并发症少、患者术后恢复快等多项优势。此外，腹腔镜手术是在术野放大下进行的精细操作，这一特点尤其适合保留神经平面的宫颈癌根治术。Kavallaris等［7］和 Park 等［8］均阐述了盆腔自主神经分布在腹腔镜下具有平面特征。我们以此作为参考，将NPSRH尝试在腹腔镜下完成，初步体验是在腹腔镜放大作用下，神经平面等关键解剖结构的识别变得更加清晰;且术中超声刀的应用也使得盆腔各间隙的显露更加满意。本研究已完成腹腔镜NPSRH44例，证实了其可行性。

腹腔镜下保留神经的手术面临的最大困难就是阴道旁组织及膀胱宫颈韧带后叶的处理。手术中操作可导致阴道旁静脉的损伤，或膀胱宫颈韧带后叶内膀胱中、下静脉的损伤，均可导致发生大量出血。另外腹腔镜下应用常规电凝等能量器械进行止血，其产生的热损伤可波及周围的自主神经结构。本研究就此做了相关改进，在显露第四间隙后，对阴道旁组织及膀胱宫颈韧带后叶中的静脉分别采用Hem－o－lok血管钉夹闭，这样就减少了双极电凝的使用。Hem－o－lok是一种非金属的血管夹，前部有锁形设计，施夹方便且牢靠。本研究中观察组应用Hem－o－lok止血满意，平均失血量为(187.8±64.1)mL，输血比例为 6.8%(3/44)，显著低于对照组(P＜0.05)。同时 Hem－o－lok在有效止血的同时，在一定程度上克服了能量器械导致的神经热损伤问题，保证了术后患者的膀胱功能。本研究结果显示，观察组患者术后膀胱功能恢复患者的比例达到72.7%，平均导尿时间为(9.1±2.8)d，与对照组类似(P＞0.05)，显示保留神经效果肯定。同时观察组患者均未发生副损伤和严重并发症，术后病理检查均无切缘阳性的情况;且两组患者淋巴结的切除数均超过20枚，达到淋巴结清扫满意标准，说明NPSRH具有较好的根治性及安全性。另外观察组患者术后住院时间也明显短于对照组(P＜0.05)，说明腹腔镜手术创伤小，有利于患者术后恢复的优势。

［1］ 王文文，李斌，佐晶，等.改良型保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术对患者膀胱功能及预后的影响［J］.中华妇产科杂志，2014，49(5):341～347.

［2］ Wright JD，Herzog TJ，Neugut AI，et al.Comparative effectiveness of minimally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2012，127(1):11～17.

［3］ Yamaguchi K，Kobayashi M，Kato T，et al.Origins and distribution of nerves to the female urinary bladder:new anatomical findings in the sex differences［J］.Clin Anat，2011，24(7):880～885.

［4］ 朱静.妇科腹腔镜手术的围手术期护理［J］.中华全科医学，2011，9(10):163～164.

［5］ 陈松.同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的临床研究［J］.河北医学，2014，20(9):76～78.

［6］ Hockel M，Horn LC，Manthey N，et al.Resection of the embryologically defined uterovaginal(Mullerian)compartment and pelvic control in patients with cervical cancer:a prospective analysis［J］.Lancet Oncol，2009，10(7):683～692.

［7］ Kavallaris A，Hornemann A，Chalvatzas N，et al.Laparoscopic nerve－sparing radical hysterectomy:description of the technique and patients’outcome［J］.Gynecol Oncol，2010，119(2):198～201.

［8］ Park NY，Cho YL，Park IS，et al.Lapamscopic pelvic anatomy of nerve－sparing radical hysterectomy［J］.Clin Anat，2010，23(2):186～191.