2型糖尿病并发缺血性脑卒中患者胰岛素抵抗与神经功能损害及预后的关系*

余建伟

(重庆市合川区人民医院急内科，重庆 合川区 401520)

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者因合并脂代谢紊乱等并发症可促进动脉硬化的发生，增加血液粘滞性，进而增加缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)的发病率［1］。IS患者多伴有不同程度的神经功能损害，对患者的生活质量产生严重影响，并给家庭及社会的带来沉重负担。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)贯穿糖尿病发展过程的始终，一系列研究也表明表明IR可能在脑卒中发生发展中具有重要作用［2］。因此，本研究就2型糖尿病并发缺血性脑卒中患者胰岛素抵抗水平与神经功能损害及预后的关系进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2011年9月至2013年12月我院神经内科收治的60例2糖尿病合并急性缺血性脑卒中患者纳入观察组，其中男35例，女25例，年龄为36～79 岁，平均(68.4±7.6)岁，随机选取未合并脑卒中的2型糖尿病患者50例设为对照组，其中男30例，女20例，年龄为38～76 岁，平均(65.4±8.2)岁。所有入选患者均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准［3］，经头颅CT或MRI检查确诊为缺血性脑卒中，入院时发病≤24h，诊断标准参考1995年全国第四届脑血管疾病会议标准［4］。

1.2 研究方法:入院后均给予控制血压、抗血小板聚集、降颅压、脑保护剂等常规治疗，24h内抽取空腹血采用葡萄糖氧化酶法检测血糖(FPG)，采用放射免疫分析法检测胰岛素(FINS)，计算胰岛素敏感指数［ISI=ln(1/FPG×FINS)］，其中本研究60例 AIS患者 ISI中位数为－4.52，将 38 例 ISI＞－4.52 患者纳入轻型 IR组，22例ISI≤－4.52者纳入重型IR组。于治疗1月时根据临床神经功能缺损程度评分(CNFDS)对疗效作如下判定:CNFDS评分减少91%～99%为基本痊愈;CNFDS评分减少46%～90%为显著进步;CNFDS减少18%～45%为进步;CNFDS评分减少＜17%为无效;CNFDS增加18%以上为恶化。临床总有效率按照(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数计算。同时采用Bathel Index(BI)量表评定患者日常生活活动能力(ADL)，记录患者发生梗死后出血、消化道出血、肺部感染、心律失常、肾功能损害等并发症情况。

1.3 统计学方法:使用SPSS13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，相关性分析采用Pearson相关分析，两样本率的比较采用χ2分析，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者ISI的比较:观察组患者ISI平均为－4.48±0.53，明显低于对照的－3.71±0.54，差异有统计学意义(t=7.522，P＜0.05)。

2.2 急性缺血性脑卒中患者临床疗效情况:本研究重型IR组基本痊愈3例，显著进步6例，进步5例，无效5例，恶化3例，治疗总有效率63.64%;轻型IR组基本痊愈8例，显著进步14例，进步11例，无效3例，恶化2例，治疗总有效率为86.84%，重型IR组治疗总有效率明显低于轻型IR组，差异有统计学意义(χ2=4.421，P＜0.05)。

2.3 两组患者ISI及治疗后CNFDS、ADL及并发症发生率的比较:轻型IR组ISI水平明显低于重型IR组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗1月后轻型IR组CNFDS 为 7.96±4.53，明显低于重型 IR 组的 14.69±5.12，轻型 IR 组 ADL 评分为 82.48±14.71，明显高于重型 IR 组的 69.36±12.23，差异均有统计学意义(P＜0.05)。轻型IR组患者发生肺部感染3例，肾功能损害1例，梗死后出血1例，并发症发生率为13.16%，重型IR组发生肺部感染3例，肾功能损害2例，梗死后出血1例，消化道出血1例、心律失常1例，并发症发生率为36.36%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组患者ISI及治疗后CNFDS、ADL及并发症发生率的比较

2.4 T2DM并发IS患者IR水平与CNFDS的相关性Pearson相关分析显示T2DM并发IS患者IR水平与CNFDS 呈正相关性(r=0.174，P＜0.05)。

3 讨论

缺血性脑卒中是指局部脑组织区域由各种原因所致的血液供应障碍，进而发生脑组织缺血、缺氧性坏死而导致的一种神经功能缺损综合症。随着我国老龄人口的增多，脑卒中发病率、致残率及死亡率均呈逐年升高的趋势，目前已成为我国仅次于恶性肿瘤的第二位死亡原因，而生存的脑卒中患者留有不同程度的残疾的比例达50%以上［5］，严重影响患者生活质量。寻找并干预影响缺血性脑卒中预后的因素，可对改善预后产生积极意义。2型糖尿病是缺血性脑卒中的重要危险因素，其发生脑卒中的风险是非糖尿病患者的1.5～3 倍［6］，可能与以下因素有关［7］:①糖尿病患者存在脂肪代谢紊乱，可加速大动脉粥样硬化，并引起血流变学异常使血液呈高凝状态;②糖尿病患者脑组织内的葡萄糖浓度常明显增高，缺血缺氧状态可减少ATP供血，脑组织能量代谢受损;③胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的主要环节，指机体肝、脂肪组织等胰岛素效应器官对胰岛素生理作用的敏感性下降，最近临床证据表明胰岛素抵抗也是影响缺血性脑卒中发生的独立危险因素。Keman等［8］发现胰岛素敏感性降低与脑卒中的发生有关，并且应用使用胰岛素增敏药物可减少脑卒中的发生率。本研究也证实观察组患者即2型糖尿病合并脑卒中患者 ISI平均为－4.48±0.53，明显低于对照组即未合并脑卒中的2型糖尿病患者的－3.71±0.54，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明2型糖尿病合并脑卒中患者胰岛素抵抗程度更重。研究也证实，胰岛素抵抗可加重血脂代谢异常及动脉粥样硬化的形成，并且引起血液流变及抗凝纤溶系统异常改变，因而与缺血性脑卒中发生有关。

本研究根据ISI情况将2型糖尿病合并脑卒中的患者分为轻型IR组和重型IR组，研究发现前者比后者神经功能缺损评分低，ADL评分高，并发症发生率低，而重型IR组治疗总有效率明显低于轻型IR组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，Pearson相关分析显示T2DM并发IS患者IR水平与CNFDS呈正相关性(r=0.174，P＜0.05)。表明胰岛素抵抗可能会加重神经功能损害，影响患者预后。其原因可能在于:①IR程度越严重的患者者，脂代谢紊乱严重，其血管损害程度重，且PAI－1活性及血液粘滞度大，脑卒中发生后其血管代偿能力低下，并且不利于缺血半暗带脑组织的供血;②IR越严重的患者，一旦发生ASI，则越容易出现应激性高血糖，进而使脑组织内乳酸堆积、自由基形成增加，加重缺血性脑损害，影响预后。

［1］ 张艳波，李爽，张弘，等.2型糖尿病合并脑卒中多因素分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(8):827～828.

［2］ 杨光，高政.胰岛素抵抗与急性脑梗死发病的相关性研究［J］.中华全科医师杂志，2010，9(12):877～878.

［3］ 钱荣立.糖尿病临床指南［M］.北京:北京医科大学出版社，2001.7～12.

［4］ 中华神经科学会，中华神经外科中药新药临床研究指导原则科学会.各类脑学管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379～380.

［5］ 刘辉，杜卫，王利萍，等.急性缺血性脑卒中早期神经功能恶化诊治进展［J］.中华神经医学杂志，2010，9(3):319～321.

［6］ Kissela BM，Khoury J，Kleindorfer D，et al.Epidemiology of ischemic stroke in patients with diabetes:the greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study［J］.Diabetes Care，2005，28(2):355～359.

［7］ 张勇，吴恳，金水晶，等.海南省老年糖尿病合并脑卒中的临床危险因素［J］.中国老年学杂志，2010，30(24):3629～3630.

［8］ Kernan WN，Inzucchi SE，Viscoli CM，et al.Pioglitazone improves insulin sensitivity among nondiabetic patients with a recent transient ischemic attack or ischemic stroke［J］.Stroke，2003，34(6):1431～1436.