胎停育中西医认识及现状评述

沈怡华,赵岩松

(北京中医药大学基础医学院,北京 100029)

胎停育中西医认识及现状评述

沈怡华,赵岩松

(北京中医药大学基础医学院,北京 100029)

胎停育；发病机制；治病与安胎；防治

胎停育即胚胎停止发育，又称稽留流产，是指胚胎和胎儿死亡滞留宫腔内尚未自然排出者，是流产的一种特殊情况[1]。B超下表现为妊娠囊、胎芽或胎儿形态不整，无胎心搏动或表现为枯萎囊等，临床大多无明显症状，部分孕妇可能出现阴道出血，一般无腹痛[2]。1989年，Pridjian等[3]建议废除“稽留流产”，统一称为 “胚胎停止发育”，目前仍然沿用“胚胎停止发育”这一称谓。近年来胎停育日益为临床所重视，有学者通过前瞻性研究观察了518名备孕妇女，结果显示7.9%的妇女发生临床自然流产，24.6%的发生孕早期流产,大致只有1/3的妊娠可以迎接新生命的诞生[4]。胎停育作为自然流产的一种特殊情况，其发病机制尚未完全阐明，现代医学缺乏疗效可靠的、针对性强的治疗药物，而中医以人为本,注重整体调节的治疗优势,使得越来越多的人接受中医疗法以治疗本病。现就目前中西医对胎停育的研究现状作回顾评述。

1 现代医学对胎停育的认识

胎停育的发病日益为临床所重视，其病因复杂，发病机制也尚未完全阐明。但本病的发生与感染、染色体异常、免疫因素、内分泌因素、母体因素、环境因素、男性因素等密切相关[5]。

染色体异常是引起胚胎发育异常的常见原因。国外研究报道，胚胎停止发育流产患者中，染色体异常引起的胚胎停止发育约占4.8%～10.8%，最常见的染色体异常是平衡易位和倒位[6]。近年来，许多国内研究也都表明染色体异常是胚胎发育异常的主要原因之一[7-9]。目前认为，早期妊娠组织染色体异常的发生率约为60%，遗传学异常的发生率在自然流产空泡妊娠中的发生率更高[10]。

胎停育还与多种病原体的局部或全身感染密切相关。当人感染风疹、弓形虫和巨细胞病毒等后，会导致胚胎染色体畸变，进而引起胚胎停止发育，因此准备妊娠的女性孕前应进行TORCH [T(弓形虫:TOX),O(others,如乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体等)，R(风疹病毒:RV), C(巨细胞病毒:CMV)和H(单纯疱疹病毒:HSV Ⅰ、Ⅱ型)]测定[11]。除梅毒螺旋体、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫等感染外，近年来支原体、衣原体感染所致的胎停育越来越引起重视。有研究发现胎停育组的解脲支原体阳性率均明显高于对照组及人工流产组，胎停育次数随解脲支原体阳性检出率的增高而增多,生殖道支原体感染与多种妊娠不良结局存在关联，轻者导致胎儿畸形，重者胚胎停育[12-14]。有研究认为生殖道沙眼衣原体(CT)感染也是引起胎停育的原因之一[15-16]。国外也有研究认为柯萨奇病毒感染与孕早期流产有关[17]。

胚胎发育受母体内分泌免疫系统的影响，包括各种细胞因子、激素、蛋白类物质构成的旁分泌、自分泌系统等，任何一个环节的异常都可能导致胎停育的发生。如雌二醇(E2)对于着床前子宫内膜的准备及黄体期的维持有重要作用，还能促进妊娠黄体和胎盘分泌孕激素[18]；孕酮(P)在妊娠早期主要来源于妊娠黄体，可以抑制子宫平滑肌的收缩，降低子宫的敏感性，是子宫的镇静剂；β-HCG是诊断早孕的最敏感指标，能及时反映胚胎发育情况。王瑞鹏[19]对40例胎停育患者的研究结果显示，E2、P及β-HCG低下，特别是P水平低下是导致胚胎停育的重要原因。李维艳等[20]对228例妊娠4～9周的孕妇进行追踪研究，发现正常孕妇随周期的增加E2亦随之增加，而有胎停育病史的孕妇E2随着周期增加而呈下降趋势，此项研究显示E2的变化可以预测妊娠的结局。另有报道低水平的血清妊娠相关蛋白-A(PAPP-A)与胎停育密切相关[21]；瘦素具有调节生殖功能的作用，可能与胎停育有关[22-24]; 高胰岛素血症、高泌乳素血症、甲状腺功能失调等许多内分泌疾病也与胎停育密切相关。有研究甚至发现在孕早期甲状腺抗体虽为阴性，但如果促甲状腺激素(TSH)高于2.5 mIU/L则流产概率几乎会提高一倍[25]。受精卵在母体种植可视作是一种半同体异体移植,胚胎和母体间通过复杂而特殊的免疫关系,使母体产生免疫耐受,使胚胎不被排斥。国内有研究提出，胎停育中有40%～60%与免疫因素有关[26]。李天贺等[27]通过筛查115例胎停育患者血清抗体研究，认为体内抗生殖免疫抗体的存在可能是胎停育的原因之一。

有研究显示胎停育还与血型、流产次数、精神刺激、环境因素以及不良的生活习惯，如吸烟、被动吸烟和酗酒等，甚至孕前接受医学检查和咨询都有关[28-29]。高浓度的邻苯二甲酸酯更容易导致胎停育，而邻苯二甲酸酯是一类广泛应用于驱虫剂、头发喷雾剂、指甲油等产品中的内分泌干扰物[30]。有学者通过病例对照研究初步发现体育锻炼、通风、补充叶酸和较小工作压力被确定为保护性因素，可预防稽留流产；而高龄怀孕是为稽留流产的危险因素[31]。一个包括5个回顾性研究、1个前瞻性研究以及一系列队列研究，共30 000名女性的系统性回顾得到结论：流产的发生率与肥胖(BMI ≥28 or 30 kg/m2)有关[32]。

目前的治疗手段是,据有停育史妇女的检查结果给予针对性的干预，如口服雌激素、黄体酮或使用黄体酮针剂提高体内黄体酮含量；对应TORCH检查结果的抗感染治疗；对于体内抗生殖免疫抗体可采用免疫抑制疗法[33],但干预治疗的有效率尚待进一步观测，染色体异常尚无有效治疗方法而仅限于诊断。国外有研究在评估女性慢性子宫内膜炎的发生率与复发性早期流产的关系时发现，通过抗生素治疗慢性子宫内膜炎使复发性早期流产也有显著改善[34]。Bonne等[35]通过一个10年的回顾性研究发现预防性的治疗可防止复发性早期流产患者的下次妊娠不良结局的发生。可见预防性治疗对于胎停育再次发生的作用已经引起了重视。

2 中医学对胎停育的认识

近年来，胎停育的研究主要集中在相关危险因素分析的病因学研究上。虽然这有助于从源头上认识胎停育的发病机制，但对于满足日益迫切的临床需要还是远远不够的。而且除了那些可以发现病因的胎停育，尚有一部分原因不明，这就为防治胎停育的再次发生带来了很大的困难。胎停育目前尚无疗效确切的治疗方法，中医药的治疗手段和方法相对多样化，且疗效是显著的。陈文伯教授以补肾益精生血法论治胎停育[36]，有根据妊娠不同时期辨证论治，分别对停育后、再次妊娠前、再次妊娠后患者采用相应的治疗方法[37]，均取得不错疗效。

中医古籍中虽未有胎停育这一病名，但“胎漏”“胎死不下”“胎萎不长”等都体现了胎停育的临床特点。巢元方在《诸病源候论》中提出：“漏胞者，谓妊娠数月，而经水时下。”《素问病机气宜保命集》中首次以“胎漏”命名。“胎萎不长”是指胎儿在母体生长发育迟缓，但胎儿尚存活者，而“胎漏”“胎萎不长”的进一步发展就可能发生胎停育，“胎死不下”即胎儿死于母腹中不能自行娩出者，也符合胎停育的临床特点。

2.1病因病机 巢元方在《诸病源候论》中指出本病 “其母有疾以动胎”和“胎有不牢固”，表明妊娠疾病与母体和胎元这两大方面有关。《女科正宗·广嗣总论》提出:“男精壮而女经调，有子之道也。”《景岳全书·妇人规》中也有“父气薄弱”导致胎元不固的描述，又涉及了父方因素。可以看出对于妊娠疾病，历代医家认为与母体、胎元及父方这三方面的因素有关，这为系统全面的认识和治疗胎停育奠定了基础。

其实，早在《难经》中就有“肾藏精，主生殖，为胎孕之本”的认识了。如《难经·三十六难》曰:“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。男子以藏精，女子以系胞。”《景岳全书》更有“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防。”若先天不足，后天调养失当，损伤肾气，肾精亏虚，则冲任不固、胞脉不系而难以受孕或胎成不长。而《胎产秘书》中又有“禀赋不足，脾胃虚弱，是胎产诸疾的根本”之说。赵养葵则在《邯郸遗稿·妊娠》中提出：“胎之茎系于脾，犹钟之系于梁，栋柱不固，栋梁必挠。”可见中医多从脾肾二脏认识胎停育。气血充盛也是养胎的必要条件，朱丹溪在《格致余论》中称“血气虚损，不足荣养，其胎自堕。” 傅山在《傅青主女科·妊娠》云:“胎成于气，亦摄于气，盛则胎牢，气衰则胎堕。”气血藉经络而行，故冲任二脉与胞胎密切相关。武之望辑著《济阴阳纲目·胎堕后为半产》中论半产“盖由妊妇冲任气虚，不能滋养于胎，胎气不固”。《圣济总录》认为“女子所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”。《医宗金鉴》也有“若冲任二经虚损，则胎不成实”的论述。冲脉是十二经脉之海，十二经脉气血都归于冲脉，故称冲为血海。一身阴脉总归于任脉，同时妇女的妊娠又与任脉有关，故称任主胞胎。故历来关于妊娠方面的论述中不乏关于冲任这一部分的内容。

宋代《妇人大全良方》广泛论述胎动不安，其在病因病机部分详述了情志与先兆流产的关系，突出孕期畅情志的重要性。过激的情感活动(紧张、焦虑、恐惧等)可以导致气机紊乱、胎失涵养，从而影响导致或加重胎儿的发育。现代也有研究通过医院基础病例对照的方法发现心理状况(性格、情绪控制力等)是胎停育的主要危险因素，认为急躁型性格的人具有很强的时间紧张感和竞争性，容易发生职业紧张型特征，易影响胚胎发育[38-39]。心理干预可改善患者悲观、恐惧心理，提高疗效，所以心理、情绪因素对于胎停育来说是一个较为重要的影响因素。

2.2中医治疗 历来治疗上就认为若胎堕难留或胎死腹中，应从速促其下胎。即所谓的“下胎以益母”。现代医学则通过药物或手术促使胚胎的排出。张景岳在《妇人规·胎孕类》中首先提出动态观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”胎动不安四大症状的轻重变化，预测胚胎存活与否，以决定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病与安胎并举”和“下胎”两大治则。现在通过B超就可以准确判断胚胎的存活与否。而中医种子安胎法源远流长，故很多患者开始寻求中医药的帮助。有研究表明[40]，孕早期中药安胎治疗能有效改善先兆流产症状，提高患者血清β-HCG、P水平，起到维持妊娠，预防再发生流产或胎停育的作用。在具体治疗方法上，多以传统理论为依据，从脾肾、气血、冲任入手，并兼调气机、清血热、理情志等不同治法。如《女科百问》提出曾有胎动不安之苦者，“可预服杜仲丸”，首创补肾安胎法以预防和治疗先兆流产。傅山在《傅青主女科》中详述安胎七法，创制多个安胎方，尤其是脾肾双补的安奠二天汤(组成：人参、熟地、白术、山药、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞、扁豆)“补先后二天之肾与脾，正所以固胞胎之气与血”，是治疗脾肾虚弱所致的胎动不安的首选方药，至今仍在临床广泛应用。张锡纯创制寿胎丸原治滑胎，张锡纯在方义中说到男女生育皆赖肾脏，只要肾旺自能萌胎，故重用菟丝子补肾养精，辅以续断、寄生、阿胶，诸药合用，共奏脾肾双补之功。现在临床上寿胎丸被广泛应用于肾虚型的胎漏、胎动不安、滑胎等疾病，如毓麟珠合寿胎丸治疗胎停育(毓麟珠出自《景岳全书》，组成：人参、白术、茯苓、芍药、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒)[41]；乔会秀等[36]在总结陈伯文教授治疗胎停育经验，认为胎停育病机为精血不足，冲任失滋，导致的胎失所养，胎元不固，采用补肾益精生血法论治胎停育，方拟桑寄生、川续断补肾益精血，山药、炒白术健脾生血，生黄芪补气以生血，黄芩清热安胎，取得满意疗效。《卫生家宝产科备要》中提出妊娠妇女特殊生理特点易致脏气壅滞，故胎动不安，当以“安胎顺气”为治。由于胎由母之气血滋养，一旦气血郁阻，导致胎动不安，胎元失养，则需要通过开郁顺气来安胎。元代朱丹溪提出了著名的养阴清热学说，并把此学说也应用于治疗妇科疾病上，认为黄芩、白术为安胎圣药，至今临床仍有指导意义。《景岳全书·妇人规》曰:“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”并在《妇人规》中提出了保阴煎、凉胎饮、黄芩散等清热凉血剂。《傅青主女科》指出：“夫血所以养胎也，温和则胎受其益，太热则胎受其损，如其热久烁之，则胎儿在胎胞之中若有探汤之苦，难以存活，则必外越下奔，以避炎气之逼迫，欲其胎之不堕也得乎？然则血荫乎胎，则血必虚耗，血者阴也，虚则阳亢，亢则害矣。且血乃阴水所化，血曰荫胎，取给刻不容缓，而火炽阴水不能速生以化血，所以阴虚火动，阴中无非火气，血中亦无非血气矣，两火相合，焚逼儿胎，此胎所以下坠也。”有研究曾对485名先兆流产的住院患者进行回顾性的中医证候分析，结果提示血热型占10.11%，提示血热是一个不可忽视的因素[42]。

3 结合现代临床，开拓防治思路

3.1治病与安胎并举，整体调节 尽管胎停育发生的原因尚未明确，但这并不影响中医的治疗。中医学注重整体和辨证论治的治疗特色，决定了中医治疗手段往往跨越或忽略这些未知的致病因素，而直接针对母体整体的辨证结论进行施治。中医治疗的原则是治病与安胎并举，在孕前先治疗母病，调理母体内环境，使母体达到一个理想的孕前状态，继而促孕；孕后则以安胎为主。从古今文献记载来看，补肾健脾法不但是安胎促孕的常用治法，而且疗效确切。如张锡纯创制寿胎丸治疗滑胎和预防流产，流传甚广。通过中药针灸等方法的干预，使妇女整体达到气血充沛，阴阳调和的状态，从而提高妊娠的成功率。

3.2防先于治，防控结合 避免及预防胎停育的发生是临床治疗胎停育的关键。孕前调整好母体的内环境，使身体达到最佳状态，从而有效地预防胎停育的发生。早在唐代孙思邈《备急千金要方》突出强调曾伤胎者要“预服”补胎汤，提出了防重于治的预防思想；《女科百问》也提出曾有胎动不安之苦者“可预服杜仲丸”，首创补肾安胎法以预防和治疗先兆流产。现临床有很大一部分患者属于不明原因导致的胎停育，现代医学一般不予治疗，根据身体状况，一般3～6个月后又可再次备孕，可是临床这部分患者中存在相当一部分会再次发生胎停育。有学者认为治疗的关键在于孕前查明原因并“预培其损”，孕后及早安胎，并通过情志、饮食、起居等的日常调理防止胎停的再次发生[43]。

3.3中西结合，综合诊疗 现代人由于生活习惯改变，特别是女子参与社会活动增多、多饮食辛辣炙煿之品、工作压力增加等，都易导致机体阴阳乖违，气血欠调，或虚实夹杂，或寒热错杂，或阳虚水停，或痰瘀互结，或肝热脾寒等症候发生。本病证候繁杂，中医治法也应随证而变，如开郁顺气、养血清热、养阴清热、清上温下、活血通窍等治法都可以灵活应用，在助孕保胎治疗中发挥作用。以保阴煎(《景岳全书》卷五十一，组成：生地，熟地，芍药，山药，川续断，黄芩，黄柏，生甘草)为例，养肾阴与苦寒燥湿并举，可用于血崩血淋，或月经先期凡一切阴虚内热动血，及胎气热而不安，产妇淋沥不止等证均可加减应用。后人在此方基础上合入《医方集解》二至丸，名二至保阴煎，增强其养阴清热的功效。这种保胎方法与临床常见的温阳补气养血法有较大不同，依证施治，亦取得较好疗效[44]。

现代医学对于胎停育的认识尚存在许多的盲区，治疗手段相对缺乏。发挥中西医各自优势，在检查手段上利用B超、血液检测等进行诊断、监测，寻找可能的病因，治疗上利用中医药孕前积极调理，孕后及早安胎、保胎，通过综合的诊疗手段来治疗胎停育是目前较为可行的方法。

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赵岩松，E-mail: zyscbn@163. com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.041

R0714.431

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1008-8849(2015)29-3300-04

2015-01-30