重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施*

吕沛华 曲淼 王忠东 综述 李又林 审校

(1.解放军401医院急诊科；2.解放军91421部队卫生队；3.解放军92196部队医院， 山东 青岛 266071)

重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施*

吕沛华1曲淼2王忠东3综述 李又林1审校

(1.解放军401医院急诊科；2.解放军91421部队卫生队；3.解放军92196部队医院， 山东 青岛 266071)

呼吸机相关性肺炎是重症医疗加强病房内比较常见的院内感染，患者的病死率与本病的感染密切相关。如何控制与预防呼吸机相关性肺炎是重症医疗加强病房中的重要问题。呼吸机相关性肺炎的主要危险因素分为患者自身相关因素、机械通气进行时间长短、H2阻滞剂的使用和医务人员操作因素等四个方面。其预防控制方法主要分为非药物性控制和药物性控制两方面。本文就重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施进行综述。

危险因素； 呼吸机相关性肺炎； 预防及控制措施

抢救危重病人的生命重要措施之一就是机械通气。机械通气可以为危重病人赢得抢救时间，对原发疾病的治疗提供机会，但它也引发了机械通气相关并发症出现的机会增加。并发症中最常出现的属于呼吸机相关性的肺炎。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)为给患者使用机械通气引发的相关肺炎，停用机械通气48小时以后，拔出通气器械，发生呼吸系统炎症，表现为肺实质和呼吸道感染。据文献统计，机械通气发生相关性肺炎主要群体是院内的感染患者。由于不同的诊断工具，VAP的发病率和死亡率在不同地区医院的报道情况各有差别[1,2]。

1 检索策略

选择中国知网、Pubmed等数据库进行检索，检索时间2010年1月～2014年6月，使用NoteExpress软件去掉检索重复结果后进行分析。中国知网使用查询范围为“医药及卫生”，检索使用数据库为 《中国期刊全文数据库》、《中国优秀硕士学位论文全文数据库》、《中国博士学位论文全文数据库》，进行选择模糊匹配、跨库检索，检索策略为：[(题名=呼吸相关肺炎) 或者(题名=危险因素) 或者(题名=预防) and (题名=重症医学科)]；PubMed 的检索策略为：(risk factors[Title/Abstract] OR prevention[Title/Abstract]OR critical care medicine [Title/Abstract]) AND “respiratory-associated pneumonia”[Mesh] AND (China OR Chinese)。包括在过程中的三个或更多个独立的研究人员进行的文献审计，以确保研究质量。第一项研究由研究组进行初始内容检查，完成后，由另一位研究人员回顾选入的内容，在审查期间如发现问题，需要进行纠正并作出标记。最后，项目负责人再次确认的审核，确保符合既定的文献标准及数据的准确性。收入标准：①数据来源于各地综合医院，保证病例来源多样性和病例数足够多，大于200例。②入选文献的病例为2010～20014年发生VAP，时效性因此得到保证。③肺炎病例诊断标准统一，确诊的所有数据均来源于统计表。

2 呼吸机相关性肺炎发生的相关危险因素

呼吸机相关性肺炎的主要危险因素分为患者自身相关因素、机械通气进行时间长短、H2阻滞剂的使用和医务人员操作因素等四个方面。

2.1 患者相关因素 ①年龄因素：VAP发生中, 患者的年龄是重要的致病因素，通过总结临床统计结果，发生VAP主要是以下两类人群:早产儿和老年人，早产儿VAP发生率经过统计要高于在足月儿中的发生率，而因为老年人会有发生能力下降的代偿性改变、炎症的手术应激等，也会引起导致VAP发生因素[3，4]。②体位相关因素：卧床病人长期停留在仰卧体位，因此细菌易发生移位和停留顶置于呼吸道内，长期仰卧体位导致痰液的引流不顺畅，需要多次进行吸痰相关操作，因此引发呼吸道的黏膜损伤导致有患者误吸和感染严重更容易。③口腔部位、咽等处、胃内的微定植生物：口腔咽部的微生物向下入侵呼吸道系统，在机械通气时患者自身免疫力下降，患者处于易感染状态，发生口咽部细菌定值并且通过误吸等方式进入患者肺内，由于此时呼吸道黏膜抗菌能力较弱，进入的细菌无法清除，发生肺内定值从而发生肺炎感染情况。此外，滞留的胃管会导致病人食管括约肌行使功能下降，从而易引发患者消化道内食物有反流，进而细菌发生移位并随胃液产生逆流，患者发生VAP几率大大上升。

2.2 机械通气时间长短 患者采取机械通气操作，气管插管操作和气管切开配合，引起患者上呼吸内道黏膜及屏障避开，呼吸道内部细胞纤毛的运动能力减弱，机体的咳嗽反射下降。气管囊处有分泌物大量积聚，细菌因而更容易进入到患者肺组织处和支气管，而呼吸机回路的管道内可以形成冷凝物、气溶胶，其与致病细菌发生混合而进入了呼吸道，因此有文献说明，机械通气时间如长于3天，会导可能致患者发VAP[5]。

2.3 H2阻滞剂的使用 H2阻滞剂类的药物导致胃酸发生碱性化，杀菌能力减弱，革兰氏阴性染色细菌增殖、定植率上升，细菌更容易发生向上逆行性移动定植口腔，进而进入呼吸道。研究表明，患者的胃液pH<4， VAP的发生可能性有14～15%；患者的胃液pH>4，发生胃内部检测到革兰氏阴性菌的增殖比率达到59～60%的可能性，70%的案例会发生VAP。

2.4 医务人员操作因素 线路管道等使用时，患者使用呼吸机触设施消毒情况不好，或者呼吸机的冷凝水在管道内聚集流出不及时引发患者吸入其体内的气体含有较多细菌雾粒，导致发生VAP。此外，医务人员在对患者进行呼吸机操作时，若对无菌概念较弱，导致操作不规范可使患者发生呼吸机相关肺炎[6]。若患者病房环境较差，卫生条件没有加以注意，易引起在医院内发生呼吸机相关肺炎，空气中的细菌弥漫到通气装置及患者吸入的空气中，加上患者本身处于术后抵抗力较差，引发肺炎。

3 呼吸机相关性肺炎的防控措施

呼吸机相关性肺炎的防控措施主要分为非药物性控制和药物性控制方法两方面。

3.1 非药物因素预防VAP 根据以上讨论，危重病人VAP的危险因素已经部分阐明，以下通过文献分析有效地实施预防措施、控制措施的部分方法。针对病原可能入侵发生途径及相关风险因素分析，常用使用的可控制措施有非药物预防和药物预防。非药物性预防主要包括气道管理、遵守严格无菌技术规程操作、口腔护理、体位管理、尽量缩短使用机械通气时间、监测人工气道常规压力气囊、避免反复进行插管、早期切开气管(有创机械通气<7天)可以减少VAP发生的概率、无创方式机械通气的选用、避免胃发生过度膨胀、胃食管反流控制等几种方法[7～10]，笔者尝试分别进行阐述。①气道相关管理：对患者的气道管理中注意适时有效地选择吸痰，在出现有呼吸音改变和喉咙发生时应及时将呼吸道内痰液吸出，对导管和鼻腔内的液态物质选择性吸出。在进行气管插管或放气气囊时，注意应该用吸痰器或其他器械清除气囊附近的物质，落实将分泌物清理干净，保持防止细菌进入患者呼吸道。②体位管理：患者体位应该选择固定体位，确定身体处于30-45度的半坐位，临床经验表明处于该体位时患者不容易发生吸入口部和咽部呼吸物的情况。③口腔护理措施：采用氯已定对患者口腔进行冲洗操作，减少住院患者口腔和鼻咽部的病原菌数量，因此可以减少发生肺炎的可能。④无菌观念：在对患者进行呼吸机操作处理时，注意医护人员在临床进行操作前后，应该严格执行无菌的手术操作技术规范，从而防止发生医源性感染，定期通风患者病房，每天确定要进行早晚间各有1个小时，室内环境的空气清洁应保证[11,12]。

3.2 药物预防采用措施对应VAP 通过采用前瞻性的随机多组对照研究，国外有学者证明60例VAP患者，其基本情况相似，按照使用抗生素药物组患者和常规治疗患者组分组，两组的脱机天数中，抗菌药物组病人显著高于对照组。进展为VAP的患者发病率统计分别为12%、43%，患者的病死率统计数值为16%、43%。以上数据表明，针对VAP适当使用抗菌类药物能一定程度上预防VAP的发生。重症监护室病人中细菌耐药和VAP患者较高病死率有关系[13，14]。药物相关预防措施在防止发生VAP研究中已通过统计分析其有其合理性，经笔者总结可包括以下三种方式：使用抗菌类药物合理科学、及时控制患者血糖、制酸剂的使用上加以分述：①抗菌药的合理使用：患者处于术后卧床状态，应注意抗菌药物的使用策略，若未发生感染炎症情况则可选择不进行预防性抗生素使用，避免发生患者的院内感染及增加细菌耐药性。当患者VAP症状出现明显改变时，选择使用广谱抗生素，进行痰细菌培养，口腔感染菌培养，确定有针对性的使用抗生素可以很快针对进行革兰阴性菌的广谱性治疗症状。②控制血糖：药物控制患者血糖可以有效减少呼吸机相关肺炎的发生，学者研究显示卧床病人处于血糖较低和较高的情况下，住院患呼吸机相关肺炎的几率均有所上升，因此用双胍类药物控制患者高血糖，胰高血糖素用于改善患者血糖降低的情况。由于临床患者糖尿病患病较多，因此应对有糖尿病病史的患者采取定时血糖监控，及时用胰岛素、双胍类等药物对患者血糖进行调节，患者血糖测定值可以被较好控制，减少发生VAP风险。③制酸剂的使用：前面对于呼吸机相关肺炎致病因素分析中提到，患者的胃液pH<4，则其发生VAP的可能性达到14%～15%；患者的胃液酸度值大于4，则有59%～60%的可能性会发生胃部大量存在G阴性菌的增殖，其有70%会发展为VAP。因此如果患者临床治疗药物中有H2阻滞剂的应用，需考虑控制药物使用量，适当减量。若胃内酸性环境没有改善，可以考虑使用制酸剂进行对症治疗，促进胃泌酸功能，加强酸性环境建立，减少细菌反流至口腔进入呼吸道造成患者发生肺炎的可能性。

4 小结

从致病原因上分析，住院患者处于急救或手术后的恢复阶段，体质较差，难以通过自身抵抗力抵御较多的外界细菌感染，因此可将VAP的致病因素分为两大点，包括患者自身情况和外界环境及操作情况。呼吸机相关性肺炎发病因素有患者自身相关因素、机械通气进行时间长短因素、H2阻滞剂使用因素和医务人员操作相关因素四个方面。将致病因素进行细化分析，可知H2阻滞剂类药物使胃酸碱性改变，杀菌作用有所减弱，胃内G-细菌增殖和定植相关几率增加，细菌更容易引起逆行性运动，定植而进入口腔、呼吸道内。因此患者消化系统尤其是胃部处于酸性环境降低的情况应尤其引起医务人员的注意。此外经笔者对医院病房环境观察后认为，很多医院病房的通风条件有待改善，应调动护理人员采取科学提醒的方式进行早晚通风1小时的操作，当然适量通风有助于提升室内空气质量预防但是过多的通气也会影响患者所处环境的细菌数和污染程度[15，16]。由于VAP多因医院耐药菌感染导致，因此发生VAP的患者很难进行抗生素使用治疗，对VAP的预防性干预起到了十分重要的作用，非药物性控制有非药物性预防主要包括气道管理、严格遵守无菌规章技术、护理患者口腔、体位改变管理、根据情况缩短进行机械通气时间、监测常规人工气道的压力气囊、避免发生反复的插管操作、气管早期切开等事项。

药物性预防包括三种方法：使用抗菌类药物合理科学、及时控制患者血糖、制酸剂的使用。VAP的预防，不能单独靠一种凡是进行，而应该从多种方法综合使用的思路上去减小VAP的发生概率，其中医务人员的无菌操作概念、患者自身所处环境对污染的暴露情况是减少VAP发病率和死亡率的关键因素，值得引起注意。

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Analysis of risk factors and control measures in patients with ventilator-associated pneumonia in ICU

LV Peihua1, QU Miao2, WANG Zhongdong3reviewingLi Youlin1checking

(1.DepartmentofEmergency,The401thHospitalofPLA,Qingdao266071,Shandong,China；
2.HealthTeam, 91421TroopofPLA,Qingdao266071,Shandong,China； 3. 92196MilitaryHospital，Qingdao266071,Shandong,China)

Ventilator-associated pneumonia in intensive care to strengthenhospital is more common ward within the infection. The mortality rate is closely related with the disease infection. How to control and prevention of ventilator-associated pneumonia is to strengthen the important problem in the intensive care ward. The main risk factors of ventilator associated pneumonia were divided into four aspects of its related factors in patients with mechanical ventilation time, length, the use of H2 blockers and medical personnel operating factors. The prevention and control methods are mainly divided into non drug control and drug control method. This paper will review the analysis of risk factors in patients with ventilator-associated pneumonia in ICU and control measures.

Risk factors; Ventilator associated pneumonia; Prevention and control measures

山东省优秀中青年科学家科研奖励基金项目(BS2011YY 045)

李又林，E-mail:he2230035@126.com

Q 471

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.050

2014-09-01； 编辑： 陈舟贵)