肝血流阻断技术在肝切除术中的应用评述*

杜锡林 杨涛 陈安 贺小军

(第四军医大学唐都医院普通外科， 陕西 西安 710038)

肝血流阻断技术在肝切除术中的应用评述*

杜锡林 杨涛 陈安 贺小军

(第四军医大学唐都医院普通外科， 陕西 西安 710038)

肝血流阻断是肝切除术中控制出血的重要手段之一，也是“精准肝切除”理念在临床工作中得以实现的重要保障，本文通过对肝血流阻断技术的评述，旨在共同学习和掌握多种肝血流阻断方法，并将之更好地应用于临床，以促进临床业务技术的深入发展，进而更好地造福于患者。

肝血流阻断； 肝切除； 肝脏外科

肝切除术是肝脏肿瘤手术治疗的重要方式之一。肝脏主要由门静脉和肝动脉双重供血，特殊的解剖结构决定了肝脏的血供十分丰富，肝切除术中出血的控制，是决定手术顺利进行及术后良好恢复极为重要的因素之一。随着肝脏切除手术的不断发展，术中出血控制的方法也在不断地探索和改进，肝门阻断方法的不断发展和创新，为不同情况下的肝切除术提供了有力保障，选择恰当的肝血流阻断方式对手术顺利进行和患者术后良好恢复具有重要意义。本文就临床多种肝血流阻断方式及优缺点作一述评。

1 全肝入肝血流阻断(exclusion of hepatic blood inflow)

Pringle法1908年由Pringle提出通过阻断肝十二指肠韧带，从而阻断入肝血流以减少肝脏手术出血的入肝血流阻断法[1]，该方法操作简单、省时，无需特殊解剖，可以在短时间内完全阻断入肝血流，达到控制肝脏创面出血的目的[2]，是较为常用的全肝入肝血流阻断法，适用于各种类型的肝切除术，尤其在肝外伤急诊手术中具有重要的临床意义。Pringle法的优点在于迅速阻断肝脏入肝血流且不损伤肝门部的脉管系统，这在肝外伤的急诊手术中具有重要作用。该方法主要缺点是对全肝入肝血流的阻断，加重肝脏负担，恢复血供后可能出现肝缺血- 再灌注损伤，从而增加肿瘤转移和复发的风险，且长时间的阻断入肝血流影响了肠道血液回流，可能引起肠道黏膜屏障损害和肠道菌群移位，严重时导致全身内毒素血症[3～5]，对于合并肝硬化的患者，全肝血流阻断使其手术耐受性减低，术后发生肝功能衰竭的风险增大[6]。鉴于Pringle法的这些不足，临床上多采用间歇性肝血流阻断法。目前认为间歇性肝血流阻断的安全时限是15～20 min, 对于短时间内无法完成手术时, 可恢复血流5 min 后再次阻断, 并可多次循环, 可耐受总阻断时间120 min[7]，另有报道，缺血预处理5min，恢复血流5min后再阻断进行肝切除术，可以对肝脏的缺血-再灌注损伤起到保护作用[8]。虽然对于间歇性阻断持续时间的长短与手术耐受相关性的报道尚有争议，但是间歇性入肝血流阻断仍是肝切除术中重要的血流阻断方式之一。

2 全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion, THVE)

Heaney 法 1966 年由Heaney 等[9]首先提出,全肝血流阻断法的血管阻断顺序为: 膈下腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝下及肝上下腔静脉，开放的顺序与阻断顺序相反，阻断时间宜在20～30min之内。该方法在于阻断了入肝、出肝血流，有效避免了因损伤肝静脉或下腔静脉引发的大出血、肿瘤沿肝静脉血流播散及发生空气栓塞的可能。但由于此法在阻断过程中引起暂时的血流动力学改变，阻断膈下腹主动脉可能导致一系列缺血改变，肝储备能力较差患者无法耐受[10]，考虑到这些不足，Huguet等[11]在1978年首先报道了简化的全肝血流阻断法，该法无需阻断腹主动脉，对全身血流动力学影响相对Heaney法较小，但术中仍需严密观察血流动力学改变。陈孝平等[12]提出改良的全肝血流阻断法，首先扎紧第一肝门后阻断肝静脉，而省去阻断肝上下腔静脉，其血流动力学变化和生化指标的改变明显轻于全肝血流阻断，有效地减少了来自肝静脉损伤的出血。目前，全肝血流阻断法主要用于肝脏肿瘤靠近或侵犯下腔静脉、肝静脉汇合部或伴有腔静脉癌栓的患者。

3 半肝入肝血流阻断(hemihepatic vascular exclusion)

基于对全肝血流阻断弊端的认识不断加深，Makuuchi 等[13]于1987年首次提出了通过解剖并阻断病变侧门静脉干和肝动脉，以阻断30min复流5min的方式循环阻断的半肝入肝血流阻断法。与全肝血流阻断相比，该方法只阻断患侧肝脏的门静脉和肝动脉而保持健侧肝血流。其优点在于：①手术过程中未影响健侧肝脏血供，减少了血流阻断所造成的缺血-再灌注损伤。②保留的肝脏血供保证了门静脉系统血流通畅，减轻了淤血对肠道粘膜屏障的损害。③由于健侧肝脏损害较轻，可较长时间阻断，尤其对合并肝硬化患者术后肝功能的恢复有利。④阻断后半肝界面上出现清晰的分界线[14]。其缺点在于：①肝癌患者常合并肝硬化、门静脉高压症，肝门部解剖时易出血。②对术者要求较全肝血流阻断高，肝门部胆管损伤会导致胆漏的风险，增加手术时间和手术难度。③由肝静脉系统回流所致的术中出血仍不可忽视[15、16]。

4 选择性入肝血流阻断(selective exclusion of hepatic blood inflow)

1989 年 Castaing 等[17]根据Cauianud肝段的血供原理首次提出了在超声引导下肝段内门脉血流阻断术。先解剖患侧肝动脉，预先放置阻断带，在超声引导下置入气囊导管阻断患侧肝脏的门静脉血流，再阻断肝动脉分支，并在门静脉导管中注入亚甲蓝，在染色肝脏背景下很清楚地辨别肝段，可达到精准切肝的目的，最大限度地减少残肝的缺血再灌注损伤。随着“精准肝切除”理念[18]的发展，选择性肝血流阻断逐步成为肝脏外科的发展趋势，通过肝门部结构的解剖游离，选择性阻断病灶肝段的脉管分支，在根治性切除同时，尽可能多的保护正常肝脏。其优点在于：①选择性阻断最大程度的保留了正常肝脏的血流灌注，最大程度减少了阻断所致的肝缺血-再灌注损伤。②最大程度保证了门静脉回流通畅，避免了肠瘀血造成肠内细菌及内毒素移位和肠黏膜损伤。③在将损伤控制到最小程度的同时，为术者提供了更加充足的精细处理时间，减少术后并发症的发生。④选择性阻断后于肝脏表面所形成的分界线，为肝脏切除提供了标识线，避免损伤重要脉管结构，减少了术后创面出血及胆漏的风险。⑤通过阻断荷瘤部分肝段门脉系统，可避免术中挤压肿瘤致瘤细胞肝内播散，保证了荷瘤肝段组织的解剖性切除，有助于减少术后肿瘤复发、转移，提高生存率[19、20]。⑥有利于肝脏术后肝功能的恢复，尤其对于合并肝硬化基础的患者手术耐受性及术后恢复发挥了重要作用。其缺点在于：①选择性阻断需对第一肝门进行细致解剖，游离过程中可能损伤重要管道，导致出血、胆漏、胆管狭窄等并发症。②手术时间较长，对于手术耐受性较差患者可能由于手术时间延长而增加术后风险。

1998年Takasaki[21]在国际上首次报道了“Glisson蒂横断式肝切除术”。Takasaki将Glisson蒂中3个结构视作一个整体来处理，阻断肝蒂后，造成相应区域肝脏的缺血，显露缺血线，沿缺血线即可进行相应肝叶的切除，还可通过阻断肿瘤所在区域的肝蒂，进行局部的切除，这样不仅具备了选择性入肝血流阻断的上述优点，并且避免分别解剖肝十二指肠韧带带来的脉管损伤，同时，由于在离断肝组织时就已经阻断了合流门静脉的血流，可防止术中肿瘤沿着门静脉系统在肝内播散[22、23]。

5 选择性全肝血流阻断(selective hepatic vascularexclusion, SHVE)

由于选择性入肝血流阻断对肝静脉、下腔静脉损伤出血无法发挥作用，且靠近肝静脉的肿瘤可能沿未阻断的肝静脉血流播散，肝静脉、下腔静脉损伤可能发生空气栓塞，因此学者提出了选择性入肝、出肝血流联合阻断，即选择性全肝血流阻断(selective hepatic vascularexclusion, SHVE)。SHVE是在阻断入肝血流的基础上，在肝外选择性阻断肝静脉分支，其方法是游离下腔静脉右侧，切断结扎部分肝短静脉和肝腔静脉韧带；在膈面，于肝右静脉与肝中静脉或左静脉共干之间向下分离肝腔静脉间隙，用直角钳沿此间隙向下向右分离出肝右静脉；游离肝左半肝至下腔静脉与肝左静脉交汇处，将左半肝向右上方翻起，切断肝胃韧带，找出并切断静脉韧带后，沿肝左静脉后缘与尾状叶表面之间向右上方肝腔静脉间隙分离出肝中静脉或左静脉共干。先阻断第一肝门，再阻断肝右、中静脉或左静脉。是一种更符合生理的肝血流阻断技术[24]。。其优势在于阻断了肿瘤经肝静脉血流的播散，并在术中对肝静脉损伤所致的出血进行有效控制，减少肝切除过程中来自于肝静脉回流的出血。但由于肝静脉分支的游离有一定技术难度，故该方法的普及具有一定难度。

对于特殊类型选择性入肝血流阻断法的Glisson蒂横断方式的这种不足，吴宝强等[25]报道将Glisson蒂横断联合肝静脉的阻断，不仅可以减少肝切面处来自于肝静脉系统的回流性出血，也可以防止空气栓塞，另外一定程度上也可以防止肿瘤细胞通过肝静脉系统进行全身播散，并建议手术者除熟练掌握第二肝门的解剖外，操作时必须要细致，要有耐心，切忌使用暴力。钳端任何膜样组织在明确之前切不可轻易捅破，否则可能会造成肝静脉的损伤，引起难以控制的大出血。可通过术前CT、MRI等影像学资料明确肝静脉的解剖，了解肝静脉的分支及汇合情况，另外术中可借助B超进行肝静脉定位，以减少术中副损伤的风险。

6 小结与启示

从Pringle肝门阻断法，到半肝血流阻断法，再到选择性肝门阻断法，使得肝脏血流阻断方法从全肝阻断的“粗犷型”方式逐步演变到适应“解剖性肝切除”的“精准型”肝门阻断方式，不仅可以有效控制肝切除术后的出血，更对减少肝脏缺血再灌注损伤和防止肿瘤肝内播散等都具有重要意义。随着肝脏外科手术的不断发展，以及外科治疗理念的不断变革，肝脏功能保护成为外科手术发展的趋势，在追求肿瘤根治性切除的同时，最大程度的保护肝脏功能。然而，各种肝门阻断方式均有其优势和不足，由于病灶位置、大小、浸润程度、患者一般情况等的不同，有时各种方式间尚需融会贯通，这就要求临床医生在工作中提高肝脏功能保护意识，选择适当的肝门阻断方式，进而更好地造福于患者。

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The application of hepatic vascular exclusion techniques for liver resection

DU Xilin, YANG Tao, CHEN An,etal

(DepartmentofGeneralSurgery，TangduHospital，TheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038，China)

Hepatic vascular exclusion is one of the most important method in liver resection for the control of hemorrhage，it’s also the important safeguards for achieving the idea of “precious liver resection” in clinical work. This article summarizes the techniques of hepatic vascular exclusion, for learning and mastering these methods, then we can better apply clinical work.

Hepatic vascular exclusion; Liver resection; Liver surgery

国家自然科学基金(81172287)

执行编委简介：杜锡林，男，医学博士，现任第四军医大学第二附属医院(唐都医院)普通外科副主任。中华医学会外科学分会外科手术学组委员,陕西省康复医学会腹部外科康复专委会副主委，全军糖尿病外科治疗学组委员，陕西省抗癌协会外科肿瘤协会委员，陕西省普外分会肝脏外科学组秘书兼委员，陕西省抗癌协会肝胆胰专业常委，陕西省医学会肝病分会委员,海峡两岸医药卫生协会肿瘤防治专委会肝癌学组委员等。《西部医学》《转化医学电子杂志》等杂志编委。在国内外杂志发表学术论文100余篇，其中以第一或通讯作者身份在SCI发表论文30余篇。承担国家及省部级科研课题6项；主编、参编、参译专著10余部。在普通外科范围内的病症诊治，特别在肝癌射频消融、微波固化的微创治疗、门静脉高压症的微创治疗、疑难、巨大肝脏肿瘤的诊治、肝脏切除术超选择肝门阻断、解剖性肝切除相关基础研究、疑难腹腔包块诊治等方面均具有较深造诣。E-mail：dxlin0705@163.com

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.001

2015-02-25； 编辑： 陈舟贵)