单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察

郭 峰，高兴华，张龙洋

(山东大学附属济南市中心医院泌尿外科，山东济南 250013)

·临床研究·

单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察

郭 峰，高兴华，张龙洋

(山东大学附属济南市中心医院泌尿外科，山东济南 250013)

目的 探讨单通道微创经皮肾镜钬激光碎石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的手术效果。方法 回顾性分析我科使用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石78例。其中铸型结石或大结石(>2.5 cm)35例，肾盂肾盏多发性结石43例。手术采用B超引导下单通道微创经皮肾镜(F16/F18)及输尿管软镜配合钬激光方式进行。术后复查尿路平片或双肾CT评估手术效果，残留结石≥4 mm为临床有意义的结石残留。结果 观察组所有手术均成功建立经皮肾工作通道碎石取石，其中76例一期联合输尿管软镜处理残留结石，2例行二期手术。一期手术平均时间为(92±18)min，结石清除率为85.9%(67/78)；二期手术平均时间为(46±11)min，结石总清除率94.9%(74/78)。4例患者残留结石，大小约0.4～0.9 cm，给于体外碎石治疗，术后随访3～6个月，结石清除3例。78例患者均未出现气胸、肠道损伤、输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、大出血或脓毒血症等严重并发症。与对照组相比差异有统计学意义(χ2=4.047，P<0.05)。结论 单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石具有手术时间短、创伤小、并发症少、结石清除率高等优点，具有良好的有效性和安全性，值得临床广泛推广。

肾结石；经皮肾镜碎石术；输尿管软镜

经皮肾镜碎石术是治疗复杂性肾结石的首选方法，但由于肾盏的解剖特点，单通道经皮肾镜难以一次性完全发现和清除各盏结石。多通道取石有利于提高结石清除率[1]，但会增加肾实质损伤及手术并发症。单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术有利于提高结石清除率并减少手术并发症。我科自2011年8月至2013年12月采用单通道微创经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石患者共78例，效果满意，现将临床治疗效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年8月至2013年12月本院收治的肾结石患者152例，均排除合并严重心、肺、肝、肾功能不全、肾盂输尿管连接部狭窄、盆腔粘连严重、控制不良的糖尿病及高血压等患者。按照治疗方法的不同分为观察组及对照组。观察组78例，其中男42例，女36例；年龄24～68岁，平均(41.25±6.86)岁；左侧32例，右侧46例；其中铸型结石或大结石(>2.5 cm)35例，肾盂肾盏多发性结石43例，结石直径1.1～4.6 cm。对照组74例，其中男45例，女29例；年龄25～65岁，平均(42.64±7.06)岁；左侧36例，右侧38例；其中铸型结石或大结石(>2.5 cm)31例，肾盂肾盏多发性结石43例，结石直径1.0～4.3 cm。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均经泌尿系彩超、尿路平片及CT检查证实。

1.2 方法 麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉。设备采用德国Wolf F12李逊经皮肾镜，日本Olympus URF P5输尿管软镜，美国科医人钬激光治疗机，直径550 μm及200 μm光纤，国产腔镜灌注泵，奥林巴斯电视监视系统，套石网篮，斑马导丝，异物钳。

观察组先取截石位，行患侧输尿管逆行插管后改俯卧位，B超引导下以17.5G肾穿刺针于11肋间或十二肋下腋后线至肩胛线之间经穹窿部穿刺入目标肾盏(一般为肾中盏后组)。穿刺成功后，置入斑马导丝，退出针鞘, 筋膜扩张器逐级扩张至F16～F18，并留置peer-away鞘，建立经皮肾通道。入经皮肾镜，采用钬激光碎石，将结石冲洗出体外，尽量取尽李逊经皮肾镜所能探及部位的所有结石。术中B超了解结石残留情况，改为截石斜仰卧位，逆行置入输尿管软镜，入目标肾盏并行钬激光碎石。依术中情况结束一期手术，常规留置F5 双J管及F14肾盂造瘘管。术后3 d复查尿路平片或CT，残石≥4 mm为临床有意义的结石残留。有结石残留者术后7 d左右行二期经皮肾镜或输尿管软镜取石，术后仍有结石残留者给予体外碎石。

对照组采用经皮肾镜碎石，尽量取尽李逊经皮肾镜所能探及部位的所有结石后结束一期手术，术后复查有结石残留者术后7 d左右行二期经皮肾镜，术后仍有结石残留者给予体外碎石。

泌尿系感染患者留取尿培养及药敏并给予抗感染治疗3～5 d，其余患者术前30 min起给予广谱抗生素预防感染3 d，所有患者术中常规留取穿刺液行尿培养及药敏，术后2 d复查血尿常规，必要时继续抗感染治疗。围手术期给予注射用血凝酶预防出血。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS 17.0软件进行处理，采用卡方检验进行比较。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组78例患者均成功建立经皮肾通道行碎石取石，其中76例一期联合输尿管软镜处理残留结石，2例因输尿管狭窄无法置入输尿管软镜，留置F5 双J管1周后行二期输尿管软镜碎石。一期手术平均手术时间为(92±18)min，术后第3天复查尿路平片或CT，临床有意义的结石残留11例，结石清除率为85.9%(67/78)。此11例患者均于术后7 d左右行二期手术，5例行经皮肾镜取石，6例行输尿管软镜取石。二期手术平均手术时间为(46±11)min，术后复查临床有意义的结石残留4例，结石总清除率94.9%(74/78)，残留结石大小约0.4～0.9 cm，均给于体外碎石治疗，术后随访3～6个月，结石清除3例，剩余1例结石无移位，未引起梗阻。78例患者均未出现气胸、肠道损伤、输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、大出血或脓毒血症等严重并发症。术后多数出现肉眼血尿，给予止血药物，多在1～3 d消失。

对照组74例患者一期手术平均手术时间为(52±14)min，一期结石清除率为75.7%(56/74)。有结石残留患者术后7 d左右行经皮肾镜二期碎石术，结石总清除率85.1%(63/74)，残留结石给于体外碎石治疗。74例患者大出血给予输血、止血治疗后好转2例，均未出现其他严重并发症。

两组结石总清除率分别为观察组94.9%(74/78)，对照组85.1%(63/74)，两组差异具有统计学意义(χ2=4.047，P<0.05)。

3 讨 论

经皮肾镜碎石术是治疗复杂性肾结石的首选方法，但由于肾盏的解剖特点，单通道经皮肾镜难以一次性完全发现和清除各盏结石。多通道取石有利于提高结石清除率，但会增加肾实质损伤及手术并发症。输尿管软镜的可弯导光纤维束使得其最多上/下弯曲角度可达275°/185°，并兼有主动弯曲和辅助弯曲功能，能方便地进入各个肾盏，对于94%结石患者可探查到整个集合系统，无视野盲区[2]，因而在肾脏疾病的诊疗中有重要的价值。近年来，随着钬激光技术的发展，激光碎石已广泛应用于临床，而输尿管软镜技术配合钬激光碎石已成为处理肾盂肾盏内结石的一种安全有效的微创技术[3]，结石寻及率高，碎石成功率高，结石排净率高，手术并发症少，具有良好的发展前景。目前认为，经皮肾镜碎石取石术是治疗直径大于2 cm肾结石的首选方法[4]，而输尿管软镜碎石术是治疗直径小于2 cm肾结石的首选方法[5]。

微创经皮肾镜与传统经皮肾镜相比，具有创伤小、并发症低的特点，李逊等[6]应用此方法治疗肾结石患者3 610例(4 760例次)，严重手术并发症发生率仅为0.86%，明显优于传统方法。MARGUET等[7]报道经皮肾碎石术一期联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石，平均手术时间为142 min，术后复查仅有2例存在结石残留，且残石直径小于3 mm。

单通道微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜技术，在减小单个通道创伤的同时，进一步减少穿剌通道的数目，很大程度上减少了对肾实质的损伤及手术并发症。联合输尿管软镜碎石术，从而达到在减少手术创伤及并发症的同时提高结石清除率的目的。

在本次研究中，我们采用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，78例患者中，结石完全清除74例，结石清除率达94.9%。本方法具有以下优势：①对于复杂性肾结石，经皮肾镜碎石取石术可在一期清除大部分肾结石，提高取石速度；②与传统经皮肾镜相比，单通道微创经皮肾镜技术可很大程度上减少对肾实质损伤及手术并发症；③尽量采用中盏后组入路，一方面可减少出血，另一方面经皮肾镜容易到达目标肾盏、肾盂及输尿管上段碎石取石；④由于输尿管软镜可以弯曲,能较有效地处理鹿角型结石分支和碎石过程中散落于其他肾盏的结石，从而提高肾结石清除率。

综上所述，我们认为采用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石具有手术时间短、创伤小、并发症少、结石清除率高等优点，具有良好的有效性和安全性，值得临床广泛推广。

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(编辑 王 玮)

Therapeutic effects of single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of complex kidney stones

GUO Feng, GAO Xing-hua, ZHANG Long-yang

(Department of Urology, Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250013, China)

Objective To evaluate the efficacy of single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MNPCNL) combined with flexible ureteroscopy in the treatment of complex kidney stones. Methods We retrospectively reviewed the data of 78 cases undergoing single-tract MNPCNL and flexible ureteroscopy, 35 of which were staghorn or big stones (>2.5 cm), and the others were multiple kidney stones. All patients were examined with KUB or renal CT scan. Residual stones≥4 mm were regarded as clinically significant. Results Up to 85.9% (67/78) of the patients in the observation group recovered in the first stage, and the average operation time was (92±18) min. The average operation time of the second stage was (46±11) min, and the total clearance rate reached 94.9% (74/78). 4 cases had residual calculi 0.4～0.9 cm and underwent subsequent extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), 3 of which were stone-free after 3 to 6 months. Compared with the control group, the differences were significant.Conclusions Single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscopy is effective and safe in the treatment of complex kidney stones. It has advantages of short operation time, small surgical trauma, few complications, and high stone-free rate.

renal calculi; percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy

2014-12-09

2015-01-18

张龙洋，主任医师.E-mail：gaoxing2000@163.com

郭峰(1971-)，男(汉族)，博士，副教授.研究方向：泌尿外科微创手术.E-mail：gf6086@qq.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.009