做好定点医疗机构新农合管理工作的几点体会

刘祝青

随着新型农村合作医疗工作(以下简称“新农合”)的全面开展，参合患者就医意识明显增强，就医量次迅速增大，给新农合管理工作带来了较大的压力。为了切实搞好定点医疗机构新农合管理工作，不断探索和总结新农合工作的管理经验，确保新农合事业平稳健康发展，现就我个人在工作中的一点体会简述如下。

1 建立管理机构、健全管理制度

完善的新农合管理机构是引导新农合管理工作走向平稳健康发展之路的关键和核心。各级医疗机构应建立以院长为组长、各科室负责人为成员的新农合管理机构，设置专职办公室，明确专人从事本项管理工作。

健全的新农合管理制度是新农合管理人员执行管理职责的依据。各级医疗机构应健全和完善《新农合医疗工作管理制度》、《新农合患者就医管理制度》、《新农合医疗管理奖惩制度》、《新农合患者入院告知书》、《新农合自费项目使用告知书》、《新农合管理办公室工作职责》、《新农合办公室主任工作职责》、《新农合工作人员工作职责》等制度。

2 正确理解、大力宣传、准确掌握、及时应用新农合政策

新农合政策是一项惠农政策，它的精神渗透在国家、省、市及各区(县)的相关政策里，要想准确执行新农合政策，让老百姓充分享受到新农合政策的实惠，应把正确理解、大力宣传、准确掌握、及时应用新农合政策作为新农合管理工作的重要职责。首先，新农合管理者必须吃透各级有关部门的新农合政策，掌握其精神，进行政策梳理，用简明扼要、通俗易懂的语言以文件、会议培训、宣传栏、网络等多种形式广泛宣传新农合相关政策，特别要对新农合补偿范围、补偿比例、补偿流程等内容进行重点宣传，使参合患者全面正确了解新农合政策，自觉遵守行为准则，正确维护自己的权力和经济利益。其次，各级医疗机构应设立新农合政策专职咨询办公室，随时解答各界人士对新农合政策的咨询。第三，新农合政策和新农合管理工作是在新农合工作中不断改进和完善，医疗机构新农合管理者应及时学习、掌握和应用新政策，对政策中延伸的问题，应积极与政策制定部门联系，掌握政策的完整性，对政策中有争议的问题，及时与相关部门沟通，达成共识，再付诸实施。第四，新农合管理者应具有前瞻意识和解决问题的能力，要认真研究新农合管理工作中可能出现的问题，制定防范措施，防患于未然;对已出现的问题，要采取积极的态度，拿出妥善的解决办法，及时有效解决。同时不断地总结管理经验。

3 加强新农合政策、物价政策、临床知识的有机结合

新农合管理工作是新农合政策、物价政策与临床知识的有机结合。要想搞好新农合管理工作，管理人员既要掌握新农合相关政策及物价政策，又要有足够的医学知识和丰富的临床经验，才能制定出行之有效的的管理办法，有效预防诊疗不规范行为和杜绝违法犯罪现象的发生。新农合管理者应根据疾病的临床诊疗路径，监管临床诊疗程序的规范性;根据检查项目的检查意义及患者病情，监管检查的合理性;根据药物的作用机制，监管用药的准确性;根据抗生素使用指导原则，监管使用抗生素的合理性;根据大型设备检查使用指征，监管检查项目的必要性;根据新农合医疗报销基本目录和诊疗项目范围，监管临床用药的合规性;根据物价政策，监管收费的合规性;根据住院指征，监管医生执行住院标准的正确性;根据病情，监管出院带药的合理性等。

4 规范医疗服务行为，体现惠农政策

只有正确执行新农合政策，规范医疗服务行为，才能体现惠农政策的宗旨，切实维护参合患者和医疗机构的经济利益和合法权益。对工作人员的约束在于医疗服务行为，包括工作的职责、对弱势群体的态度和诊疗过程是否适度等，医院工作人员的行为要符合法律法规和职业道德，医患之间需建立起互相尊重、互相信任、互相理解的关系［1］。

4.1 核查患者身份，确保人证相符

住院时，参合患者必须出示身份证(户口)、合医证;随父母补偿者，出示能证实母子(父子)关系的证明材料;意外伤害者，出示意外伤害相关的证明材料，收费处核定身份准确无误后，办入新农合系统住院，进行网络标识，纳入新农合住院管理。住院后，住院科室再次进行身份和证件识别，确保人证相符，证件真实有效，且在病人一览表、床头卡上给予新农合标识，及时进行登记，防止冒名顶替住院。出院时，住院处进行证件及相关资料的核实，准确无误后，根据病种，按政策规定给予结算补偿。

4.2 规范诊疗行为

诊疗行为是落实新农合政策的具体体现，也是我们管理工作人员的工作重点。在诊疗过程中，①严格执行各级各部门新农合政策、有关医疗服务和药品价格政策。②严格执行首诊负责制，不推诿危重和“三无”病人，确保医疗质量、患者生命安全，这是医疗工作的核心，也是医院管理的永恒主题［2］。③严格执行因病施治原则，做到合理检查，合理治疗，合理用药，不断提高医疗水平，确保合医基金的合理使用。④严格执行物价收费标准，严禁挂床住院、打包收费、分解收费、串换项目收费、巧立名目收费、收费项目已包含的内容另行收费等乱收费、滥收费现象的发生。⑤一份病历不仅记载着患者的疾病情况，上面更是记录着各种重要的信息［3］。因此，仔细询问病史，认真书写医疗文书，确保病历记载客观真实完整至关重要。对意外伤害患者，要写清受伤原因、受伤经过、伤情及治疗过程，以准确执行意外伤害补偿政策。⑥严格控制出院时超量违规带药，普通疾病带药不超过7 d 用量，慢性疾病出院时带药不超过2 w 用量，不带与本次住院疾病无关的药物。

4.3 加强医患沟通，维护患者知情同意权

医患沟通的基本含义是医生与患者之间的信息沟通与交流［4］。加强医患沟通，维护好患者的诊疗知情权，尽好医务人员的告知义务，接受患者及家属的监督，有助于我们更好地搞好新农合管理工作。①就诊科室应告知患者就诊程序、结算补偿流程、补偿范围、补偿比例。②公示诊疗和药品项目的收费标准、限制药品的使用范围、患者的补偿情况及监督电话，接受社会监督。③在诊疗过程中，经治医生要向患者或家属如实告之其病情、医疗措施、医疗风险等;对病情特殊，需要使用自费的诊疗项目和药品，必须征得病人或家属同意后使用，并在《自费项目使用告知书》上签字存入病历待查。④在实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者或家属或关系人同意并签字后实施;对无法取得患者意见又无家属或关系人在场等特殊情况时，由经治医生提出医疗处理方案，经科室负责人批准后实施。⑤医疗收费一直是社会高度关注的焦点［5］，住院科室应随时接待患者查询住院费用，每日发放一日费用清单，让患者及家属充分了解、核实当日费用，避免患者对诊疗费用产生猜疑。⑥涉及患者本人隐私的地方应尊重患方的意愿，尊重患者的隐私权，竭力避免对患者产生不利后果。对有关病情恶化、愈后不良的情况，采取谨慎的方式履行告知义务。

5 加强基金及制度的监管

5.1 加强基金的监管

对新农合基金的管理实行独立建账，专款专用，封闭运行。新农合补偿业务在新农合专网中办理，分别设置(入院)收费员、(出院)结算补偿审核员、资金补偿兑付员和财务专职审核员，严格按照管账不管钱、管审(核)不管兑(付)的原则进行人员分工，明确责任;每天对新农合账务进行专项扎帐、做账、核账，专款专用，确保收支平衡。基金拨付工作通过银行网络完成，每笔银行拨款单记录的金额必须与医院HIS 系统报表、新农合终审后的申报表一致，不相吻合时，及时查明原因。杜绝借用、串用、套用、挪用、贪污等违规违纪违法现象发生。

5.2 加强制度的监管

要想搞好新农合管理工作，必须重制度，抓落实，确保制度落到实处。①不定期到临床科室随机抽查患者和家属进行人证核实，督查《就医患者参合身份核实制度》落实情况。②不定期随机抽查病历，查阅病情及诊疗项目，督查经治医生是否严格把握相关治疗项目的使用指征、治疗级别和频次;是否实行梯度用药、合理用药，是否做到能用国产药不用进口药、能用低价药不用高价药，不滥用抗生素类和营养类药物;是否做到能用普通设备检查不用高档设备检查、能明确诊断的不重复检查，是否做到了有效控制治疗费用的不合理增长。③不定期随机抽查对患者收费情况，督查记费人员是否严格执行物价部门的收费标准，是否有打包收费、分解收费、串换项目收费、巧立名目收费等现象。④随时督查医务人员对新农合政策的掌握程度、宣传力度及告知制度落实情况。⑤医保职能部门应建立住院率、日均住院费用、次均住院费用、次均住院时间、实际补偿比例、药费比例、自费药物比例等指标的评价参数。⑥定期检查新农合病案质量。督查病案是否书写规范、整理归档等。⑦设置新农合意见箱、意见簿，公布投诉电话、邮箱地址、信函地址等，实行电话回访，及时收集并妥善处理患者反映的突出问题和合理化建议，不断完善管理措施。⑧定期对新农合管理工作进行综合评价，根据《新农合医疗管理奖惩制度》及《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法(试行)》［6］，认真执行奖惩制度和管理办法，严肃查处违规违纪和违法行为。

［1］ 严 妮，沈 晓.非营利性公立医院改革:弱势群体的医疗服务［J］.中国医院管理，2015，35(5):1 -2.

［2］ 陈允硕，黄 石，陈 斌.医疗质量、患者安全计算机监控系统的设计与应用［J］.现代医院，2015，15(3):133 -135.

［3］ 王 琪，张启华.《医疗机构病历管理规定(2013 年版)》带来的启示和思考［J］.中国病案，2015(2):4 -5.

［4］ 谢君辉.以理解，尊重加关爱构建和谐医患关系［J］. 现代医院，2015，15(4):128 -129.

［5］ 杜桂芳.提高住院医疗收费满意度的几点体会［J］.现代医院，2015，15(7):119 -120.

［6］ 《贵州省卫生计生委关于印发＜贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法(试行)＞的通知》(黔卫计发［2014］24 号)文件［R］.2014.