内镜保胆取石的护理体会

刘华丽，刘丛丛，康 侨，陈孝燕，胡 婧

胆囊通过吸收、分泌和运动等功能，而使之具有浓缩胆汁、储存胆汁、排出胆汁的作用。但多年来对胆囊结石的治疗主要是以胆囊切除术为主，胆囊切除术后可能会引起消化不良、胆囊切除后综合征、胆汁反流性胃炎、食管炎、结肠炎等并发症，而且术后患者结肠癌的发病率远远高于正常人[1]。 而微创保胆取石术是近10 余年来开展的新手术，主要是通过使用纤维内镜取石、术后定期按时服药而达到治疗目的的微创手术。该手术具有创伤小、护理简单、术后恢复快、住院周期短、费用低等优点[2]。我科于2010 年10 月～2015 年1 月采用此类手术治疗胆囊结石患者，并给予精心护理，取得良好效果。 笔者对我科开展的微创保胆取石术400 例患者的护理体会进行总结分析，以期为提高护理质量奠定基础，也为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组400 例胆囊结石患者中， 男250例，女150 例；年龄22～72 岁，平均51 岁，体重45～85 kg。其中320 例为体检发现有胆囊结石， 平时无临床症状；50例仅有轻微的胆囊炎表现；30 例胆囊内结石不符合该手术要求，但患者要求此手术，其胆囊功能正常。合并冠心病20 例，高血压50 例，糖尿病32 例，乙型肝炎29 例。

1.2 手术方法 患者取平卧位， 采用气管插管+静脉复合全麻， 在手术前B 超显示的胆囊体表投影位置作肋缘下斜切口，长约3～4 cm，分层进腹。 在内镜直视下抓取胆囊底部，若胆囊壁水肿、压力高，为方便抓取胆囊，可先用空针抽取胆汁减压，再用鼠齿钳夹胆囊并将底部提出切口外。 用电刀将胆囊壁底部纵行切开约2 cm，吸尽胆汁，置入内镜并注入生理盐水，观察胆囊腔内结石大小、数量、有无息肉等。 再通过网篮套石、钳夹取石。 取尽结石后，再用内镜检查胆囊腔内，确定无残石、胆囊管开口通畅、可见胆汁喷出后，退出胆道镜，胆囊切口用4-0 微乔（强生）可吸收线连续缝合，检查腹腔无积液后逐层关闭腹壁切口。

1.3 治疗结果 本组400 例中，10 例术中转为经腹腔镜胆囊切除术，余均获成功，无手术死亡病例。 5 例因发现是泥沙样结石，冲洗取石后不能保证远期疗效而改行经腹腔镜胆囊切除术；3 例术中探查到胆囊炎较重改行经腹腔镜胆囊切除术；1 例因胆囊壁结构异常无法取净结石而改行经腹腔镜胆囊切除术；1 例因胆囊颈异常， 无法确定长期疗效而改行经腹腔镜胆囊切除术。经我科护理人员精心护理，均无手术后并发症，痊愈出院。

除10 例术中转改行经腹腔镜胆囊切除术者未进行随访外，余390 例均进行随访。 其中370 例随访1 年均无复发；20 例1 年内未按时服药，胆囊内结石复发，再次进行经腹腔镜胆囊切除术。

2 护理

对腹腔镜胆囊切除术的护理措施进行改进，转变成内镜保胆取石术的护理措施，其转变后的内镜保胆取石的护理措施具体如下。

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 所有需要参加手术的患者均对手术恐惧、害怕、情绪不稳定，因此，积极的情绪与良好的心理干预是保证手术顺利进行的首要条件[3]。 要求护理人员热情接待患者，减少患者的陌生感；正确耐心回答患者提出的任何问题，讲明手术的安全性和必要性；结合患者的文化程度，详细讲解相关知识，使患者正确认识疾病，让其减轻恐惧和焦虑心理。同时介绍手术的术式和麻醉注意事项等相关内容，让患者更加清楚其手术过程，满足其心理需要[4]。 做好心理护理，可以提高患者手术治疗的依从性，确保患者以积极乐观的心态面对手术，在最佳的心理状态下接受手术，使其早日康复。

2.1.2 饮食护理 嘱咐患者清淡饮食， 低胆固醇饮食，不食用刺激性、辛辣、油腻的食物。防止急性胆囊炎发作而影响手术顺利进行。

2.1.3 健康宣教 告诉患者戒烟酒，进行有效咳嗽的训练，进一步完善相关检查，做好术前准备。

2.1.4 密切观察病情 如若发现患者腹痛、发热等不良症状，应警惕是否是胆囊炎发作，若是应先控制炎症，再行手术治疗。

2.1.5 术前准备 术前嘱咐患者禁食8 h， 禁饮6 h，常规腹部备皮并清理脐部。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 （1）协助患者去枕平卧，头偏向一侧，防止患者呕吐时引起窒息。 （2）密切观察患者的生命体征变化，如有异常及时报告医生处理。（3）立即给予氧气吸入3 L/min,有助于患者全身麻醉后的神志恢复以及麻醉药的代谢。 （4）随时观察伤口敷料有无渗血、渗液及脱落等现象，若出现要随时告诉医生进行处理。（5）注意观察患者排尿情况，嘱咐患者不能憋尿，若引起尿潴留，就需要进行导尿，这样不仅增加患者的经济负担，同样给患者身心均造成严重的伤害。（6）注意患者有无呕吐征兆，若患者有此意向，就嘱其吐出，并告知不必紧张、害怕，这是正常的反应，是麻醉药代谢过程中的副作用。

2.2.2 有效咳嗽 嘱咐患者进行有效的咳嗽，防止坠积性肺炎的发生。同时，有效咳嗽也有助于痰液的排出，防止因痰液堵塞引起的疾患。

2.2.3 引流管护理 保持引流管通畅，防止引流管堵塞；每30 min 挤压引流管1 次， 通过观察引流管内的引流液有无波动来判断引流管是否堵塞。 手术后需要取引流液进行化验，手术后第1～3 d，每日早上取15 ml 引流液送检，然后放开引流管继续引流；术后第5～7 d，早餐前取15 ml引流液送检，然后夹闭引流管。

2.2.4 早期活动 患者手术后6 h 如无异常， 可轻轻翻身，但要注意不能让身上的引流管脱出；术后第1 d 就可以下床活动。

2.2.5 饮食指导 叮嘱患者术后清淡饮食，刚开始可以喝点温开水、米油（大米粥熬稀些，上面的那一层，不要米粒），然后逐步增加食物的黏稠度，但切记不可食入牛奶、豆浆等易产气食物，以防肠胀气，引起肠道不适。

2.3 出院指导 尽管内镜保胆取石术手术时间短、 恢复快、创伤小、住院时间短、患者痛苦小、护理周期短，有利于患者术后快速恢复，但存在一定的复发率。 所以，为保证手术的治疗效果，出院指导及健康教育就显得格外重要。

2.3.1 术后药物治疗 内镜保胆取石手术后，口服药的应用在整个康复期处于十分重要的位置。手术后从第1 个月开始，嘱咐患者按时口服牛磺熊去氧胆酸胶囊（滔罗特，250 mg/粒，）。 每月为一个周期，每个周期固定日期连续服用5 d，1 粒/次，2 次/d，餐后服用，连续服3～6 个月。

2.3.2 引流液留取 从手术后第8 d 开始， 患者每天早餐前自取15 ml 引流液，放冰箱内保存，每天留取后，带回医院交给护士送检验科进行检测。 直到手术后第30 d，患者到医院进行复查，检查胆囊功能。

2.3.3 拔管 手术后30 d，患者即可到医院进行胆道镜检查，如若无不适就可以进行拔管。拔管后，伤口用纱布敷料包扎，1 w 后伤口即可自行愈合。

2.3.4 饮食 告诉患者手术后应注意养成健康的饮食习惯，少油少盐，清淡饮食。不宜食用辛辣、刺激性、油腻食物，多吃低胆固醇食物，以防复发。

2.3.5 定期复查 胆囊结石这种疾病本身就有一定的复发率，应告诉患者要准时定期复查B 超，了解结石有无复发。 切勿等到有症状时再复查，以免造成不必要的痛苦和经济负担。

3 体会

内镜保胆取石术用于治疗胆囊结石，既为年轻的患者保留有功能的胆囊， 又可以避免胆囊切除造成消化不良、腹泻、反流性胃炎等并发症的发生[5]。胆囊作为人体的一部分，并不是可有可无的器官。 随着人们对胆囊功能重要性认识的增加，保胆取石术会日益增多，这就要求护理技术跟上时代的步伐，满足患者的要求。 内镜保胆取石（息肉）将是胆囊疾病安全、有效的治疗方法，它不仅保留了功能完好的胆囊，还保持了胆道的完整性，并能做到直视下取尽胆囊内结石， 使基层医院开展内镜保胆取石成为可能，必将为我国的内镜保胆取石（息肉）手术向基层医院推广开辟更广阔的天地，造福广大胆囊疾病患者。

[1] 张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用[J].中华消化内镜杂志，1998,15（6）：323-324.

[2] 张宝善.保胆取石的新概念[J].江苏卫生保健，2005,7：8-10.

[3] 马娜. 腹腔镜保胆取石术的护理体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2013，8（8）：624-627.

[4] 丁玉杰.心理护理在术前患者中的应用[J].中国现代药物应用，2009,3：4.

[5] 胡海，所广军，黄安华，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆去石术68 例报告[J]. 腹腔镜外科杂志，2010,15（2）：135-137.