改良的半流质对下消化道手术后病人的影响

石 红，张 波，潘 瑞，廖忠琴，杨绍芬

（玉溪市人民医院 营养科，云南 玉溪 653100）

临床研究证实手术治疗痔疮等肛肠疾病复发率较保守治疗低，因此手术治疗是根治的方法[1]。但术后排便和疼痛一直是困扰患者接受手术治疗的主要因素。临床观察发现进食传统半流质仍然不能解决推迟排便时间和手术创口疼痛等问题，因此部分病人以摄入藕粉的方法，希望推迟排便时间，但是由于藕粉中缺乏人体需要的蛋白质、脂肪[2]，临床上发现单纯摄入少量的藕粉后患者有明显饥饿感；因此，在此研究中，我们将对藕粉或米粉改良后的配方、短肽全营养素制剂和传统的半流质方法的效果进行比较，目的是寻找一种更为完善的方法解决下消化道术后病人的饮食问题。

材料和方法

一、研究对象 本实验分为4组。1．对照组：采用回顾性调查法，将以往术后摄入传统半流质的病人作为对照组，总共50例，包括痔疮20例，肛瘘18例，肛周脓肿12例。饮食摄入为普通半流质，如米线、卷粉、粥等，但较为清淡，未摄入蔬菜，为了减少大便量，只摄入正常量的1/3～2/3。2．实验1组：采用回顾性调查法，将术后单纯摄入藕粉的病人作为实验1组，共50例，包括痔疮25例，肛瘘11例，肛周脓肿14例。此组患者术后仅摄入藕粉3d，一日三餐，每餐200g，未使用静脉营养。3．实验2组：随机选取2013-2014年住院行手术治疗的患者，共50例，其中痔疮22例，肛瘘16例，肛周脓肿12例。该组患者术后摄入添加了乳清蛋白和中长链脂肪酸的藕粉3d。4．实验3组：随机选取2013-2014年住院手术的病人，共50例，其中痔疮21例，肛瘘12例，肛周脓肿17例，该组患者术后口服要素型短肽全营养制剂3d。观察比较各组排便时间和排便时疼痛、出血、饥饿感、腹泻发生的例数和饮食依从性。

二、方法 根据临床观察证实，每日口服大于400kcal的含有全营养素的营养制剂能明显改善患者营养状况，减少并发症[3]，因此我们将每日口服的热卡制定为大于400kcal。参照单纯摄入藕粉的量，把每餐的量定为200g，每日3次，每日热卡600～1 000kcal。改进藕粉成份。根据临床营养学关于人体宏量元素的标准[4]，正常人每日总热量中的包括碳水化合物应占50%～70%，蛋白质占10%～15%，脂肪占20%～30%。根据藕粉和米粉的成分表，其中缺乏蛋白质和脂肪，因此，为了保证全营养素的摄入，我们在藕粉中加入蛋白质和脂肪。为了减少碳水化合物中纤维的摄入，从而减少排便，我们选用纤维含量几乎为0的藕粉或米粉。为了促进伤口愈合，术后病人对蛋白质的需要每日100～140g[5]，因此将藕粉中的蛋白质比例定为大于20%。下消化道手术患者术前需要灌肠，为了避免术后因持续的肠道渗透压改变引起的腹泻，防止伤口感染，相应地将脂肪比例定为小于20%。由于术后摄入藕粉或米粉的时间短，我们忽略维生素和矿物质的添加。藕粉统一选用无糖藕粉见表1。米粉统一选用某公司提供的米粉，成分见表2。蛋白质来源选用某公司的乳清蛋白粉，其蛋白含量为80%，脂肪来源选用某公司的中长链脂肪酸粉（MCT），其成分见表3。根据藕粉和米粉成份表，最后的配方方案为：1．30g藕粉+乳清蛋白粉17.7g+MCT5.5g配成200kcal（200ml）。2．米粉35.7g+乳清蛋白粉13.3g+5.5 gMCT。其中碳水化合物占热比57%，蛋白质占25%，脂肪占18%。每日经过口服摄入的总蛋白质30～56g，摄入量＜1g·kg-1·d-1，未超过生理需要量[6]。根据病人对口味的需求，可以将米粉用制成咸味。理论上含全营养素的要素型营养制剂由于吸收率较普通型营养制剂高，能明显减少大便量[7]。因此实验3组的患者术后口服短肽营养制剂，该产品由立邦临床营养品有限公司提供的。用量仍然为每日不少于400kcal，每餐150～200kcal。由于要素型营养制剂渗透压高于普通型营养制剂，为避免腹泻，配制中的能量密度为1∶0.75。

结 果

1、术后开始排便时间：对照组（1.30±0.735） d，单纯藕粉组（3.94±0.767） d，改良藕粉或米粉组（3.94±0.956） d，短肽组（2.34±0.479） d，经组间和两两组比较显示，单纯藕粉组和藕粉或米粉改良组的排便时间无差异，半流质组、藕粉组、短肽组间排便时间有统计学差异。数据见表4。

2、对照组排便时疼痛发生37例、单纯藕粉组7例、藕粉改良组9例、短肽组12例。经组间和两两组比较显示，各组与半流质组均有统计学差异，单纯藕粉组、藕粉改良组和短肽组间无差异。详见表5。

3、对照组排便出血的发生43例，单纯藕粉组6例，改良藕粉组16，短肽组11例。经组间和两两组比较显示，各组与半流质组均有统计学差异，单纯藕粉组、藕粉改良组和短肽组间无差异。详见表6。

表1 藕粉营养成分表

表2 米粉营养成分表

表3 MCT成分表

4、对照组腹泻发生5例，单纯藕粉组4例，改良藕粉组15，短肽组37例。经组间和两两组比较显示，各组与短肽组均有统计学差异，对照组、单纯藕粉组和藕粉改良组间无差异。详见表7。

5、依从性比较：对照组依从例数47，单纯藕粉组依从例数41例，改良藕粉组依从例数39，短肽组依从例数15例。经组间和两两组比较显示，各组与短肽组均有统计学差异，对照组、单纯藕粉组和藕粉改良组间无差异。详见表8。

6、饥饿感在单纯藕粉组饥饿发生数34例，改良藕粉组发生10例。经两组间比较有差异。详见表9。

表4 各组间排便时间比较

4组间排便时间差异有统计学意义，P＜0.05。进一步采用SNK法进行两两比较显示：单纯藕粉组与半流质组、单纯藕粉组与短肽组、改良藕粉组与半流质组、改良藕粉组与短肽组排便时间差异均有统计学意义（P＜0.00714），单纯藕粉组与改良藕粉组2组间排便时间差异无统计学意义。

表5 各组间排便疼痛感比较

4组间排便时间差异有统计学意义，P＜0.05。进一步采用卡方分割法进行两两比较显示：各组与半流质组均有统计学差异，P＜0.00714，单纯藕粉组、藕粉改良组和短肽组间无差异。

表6 各组间出血比较

4组间出血情况差异有统计学意义，P＜0.05。进一步采用卡方分割法进行两两比较显示：各组与半流质组均有统计学差异，P＜0.00714，单纯藕粉组、藕粉改良组和短肽组间无差异。

表7 各组间发生腹泻比较

P＜0.05，4组间腹泻发生情况差异有统计学意义。进一步采用卡方分割法进行两两比较，显示：各组与短肽组均有统计学差异，P＜0.00714，对照组、单纯藕粉组和藕粉改良组间无差异。

表8 各组间依从性比较

4组间依从性差异有统计学意义，P＜0.05。进一步采用卡方分割法进行两两比较显示：各组与短肽组均有统计学差异，对照组、单纯藕粉组和藕粉改良组间无差异。

表9 单纯藕粉组和改良藕粉间饥饿发生的比较

讨 论

随着现代生活和工作方式的改变，如电脑等成为生活的重要内容，久坐导致的肛肠疾病发病率升高，如：内外痔、肛瘘、肛周脓肿等[1]。手术治疗是根除这些疾病的根本办法。但手术后排便、排便后疼痛和排便后出血严重阻碍了患者对手术的选择。临床上对小消化道术后伤口动态采样进行培养证明，伤口局部在无大便污染的情况下细菌的繁殖随天数增加非常明显[8]，因此如果有大便污染将无疑会增加伤口感染的风险，那么术后延迟排便的时间将会对防止伤口感染有重要的意义。

以往传统的术后饮食是包括适当减少摄入量和无蔬菜的半流质[9]，如米线、卷粉、粥等，仍然没有解决排便较早、伤口疼痛、出血，甚至感染等问题。还有部分病人单纯摄入藕粉，在一定程度上推迟了排便时间，能解轻疼痛和出血的现象，但带来的问题是由于藕粉中缺乏全营养素而易引起患者术后饥饿甚至发生晕厥、术后营养不良等。为了解决这些问题，我们试图探索一种新方法，既能减少患者排便量、推迟排便时间，从而减轻排便时的疼痛和出血，同时又能基本满足术后短期的营养素的需求，避免营养不良。

营养学已经证实[10]，膳食纤维能够缩短食物在肠道的运转时间，增加粪便容积和排便次数，因此决定了排便时间早晚和大便量。根据食物成份表[11]，藕粉和米粉中纤维含量为0.1g%，因此我们的实验方法选择藕粉或米粉作为碳水化合物的来源。据报道[3]，在口服营养液的病例中，使用（400～600） kcal/d（不少于400kcal/d） 取得了明显缓解患者营养状况的效果。根据此理论，我们将术后患者摄入藕粉量订为（600～1 000） kcal/d。将缺乏的乳清蛋白和中长链脂肪酸（MCT）添加到藕粉或米粉中，从而将藕粉进行了改良，满足机体需要的全营养素。同时由于短肽型的营养制剂是属营养素均衡的要素型营养制剂，理论上减少粪便量[7]。在此研究中我们把该方法与其他方法进行对比。

研究结果显示，所有观察组排便时间均较传统摄入的半流质对照组患者明显推迟，相应的排便时的疼痛和出血的发生也较对照组明显减少，而各观察组间无差异。证实单纯摄入藕粉、摄入改良的藕粉和短肽均较摄入传统的半流质能推迟排便时间，从而减轻排便时疼痛和出血。尽管对照组食物成分中也无蔬菜纤维，但排便时间仍早于各观察组，原因可能是所有实验组食物中无固体成分，较半流质更易吸收，从而产生粪渣较半流质少。

进一步观察显示，单纯摄入藕粉组和摄入改良藕粉组间虽在排便时间、出血、疼痛、腹泻、依从性方面均无差异，但单纯摄入藕粉的饥饿、晕厥等发生明显高于摄入改良的藕粉组和短肽组，原因考虑是单纯摄入的藕粉中缺乏蛋白质和脂肪营养素，导致摄入相同于改良组的藕粉量或米粉量时热卡却低于改良后的藕粉和含有全营养素的短肽。

短肽组虽然也能延迟排便，其成分也同样含有人体需要的全营养素，但该组腹泻发生明显高于对照组及其他各观察组，原因考虑有：1．短肽型营养制剂渗透压高于常规制剂[12]；2．尽管我们在配制时降低能量密度为1∶0.75，仍然有腹泻发生的原因可能是：这些患者收住院后术前的清洁灌肠导致肠内外渗透压不平衡，术后很快口服高渗透压的营养制剂，加重了这种不平衡。同时由于口味的原因，短肽组的依从性明显低于各组。

结 论

术后摄入传统性的饮食导致排便早、排便时疼痛和出血，该方法不利于术后伤口的恢复。术后单纯摄入藕粉虽然延迟了术后排便，减少了排便时疼痛和出血的发生，但由于藕粉里的营养素缺乏，容易导致饥饿和术后恢复期间的营养不良，此方法需要改进。理论上减少粪渣的要素型的短肽营养制剂，由于口味不好和易腹泻的原因，随之而来的术后感染风险增高，该方法不适用于下消化道术后恢复期的病人，有待于在产品上进一步做改进。我们按照营养学推荐的所需营养素的标准把了藕粉或米粉成分进行改良，改良后的藕粉或米粉延迟了术后排便，减少了排便时疼痛和出血的发生，加之藕粉和米粉交换选择和甜咸口味的选择使得病人的依从性也高于使用短肽的方法，因此此方法比较实用于下消化道手术后患者的恢复。但由于术后3d摄入藕粉，仍然有部分患者拒绝此单调的食物摄入，仍然需要进一步改良，从而进一步提高患者的依从性。

［1］GREENSPONJ,WILLIAMSSB.Thrombosed external hemorrhoids:outcome after conservative or surgical management[J]．The American Society of Colon and Rectal Surgeons,2004,8:121-125.

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［9］临床诊疗指南．临床营养科分册[J]．北京：中国医师协会，2010，

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