乳突根治术一期鼓室成形术治疗慢性中耳炎的临床疗效

李世华，贾令东，董庆汉

（玉溪市人民医院 耳鼻喉科，云南 玉溪 650031）

胆脂瘤中耳炎是一种常见的慢性化脓性中耳炎，可使中耳内结构及周围的颅骨遭到破坏，从而导致听力下降及其他颅内并发症[1]。目前手术治疗是唯一有效的手段，以往多采用乳突根治术，可有效清除病灶，获得干耳，并防止颅内外并发症，但术后听力未能提高，甚至部分患者可出现听力下降。随着耳显微外科的不断发展，耳外科术后功能重建弥补了这一不足[2]。我科自2011 年01 月至2014 年10 月对22 例胆脂瘤中耳炎患者行乳突根治术一期鼓室成形术，取得了较好疗效，现报告如下。

资 料 选择 2011 年01 月至2014 年10 月在我院收治的胆脂瘤中耳炎患者 22 例( 22 耳)。均经听觉功能检测、耳镜及CT 检查确诊，病变累及上鼓室、鼓窦及乳突，纯音听阈提示传导性耳聋或混合性耳聋，并排除迷路瘘管或其他耳源性并发症。其中男14 例(14 耳)，女8 例(8 耳)，年龄20 ～55 岁，平均35.2±6.4 岁；病程3 ～25年，平均13.1±4.8 年。

手术方法 所有患者均采用局部麻醉。病变仅累及上鼓室者，取耳内切口，使用德国目乐显微镜，距鼓膜约0.5cm 处环形切开外耳道皮肤，上至外耳道上壁1 点处、下至外耳道下壁6 点处，小心分离皮瓣至鼓室内，注意保护鼓索神经，运用美敦力耳鼻动力系统磨除上鼓室外侧壁骨质，暴露锤、砧关节，清除上鼓室内病灶，剪除锤骨头，去除残留砧骨，探查鼓窦、后鼓室无病灶残留后，探通咽鼓管，使用部分听骨链假体（PORP） 架于镫骨与锤骨柄之间重建听骨链，取带软骨的耳屏软骨膜，软骨部分修复上鼓室外侧壁，软骨膜修复穿孔鼓膜，鼓室内置入明胶海绵小球，回复外耳道皮瓣，缝合切口，术腔填塞碘仿纱条。病变累及上鼓室、鼓窦及乳突者，取耳后“C”型切口，作耳后带蒂的梯形的肌骨膜瓣，在切口上方皮下组织内稍作分离，找到颞肌筋膜表面，在其表面及深面做钝性分离，游离颞肌筋膜后取颞肌筋膜晾干备用，留取部分乳突皮质骨的骨粉，筛区入路开放鼓窦、乳突，完成乳突轮廓化，磨去外耳道后上壁，磨低面神经嵴，磨去鼓室入口及上鼓室外侧壁，断桥，清除病变组织，去除残留锤骨及砧骨，彻底清除乳突、鼓窦、鼓室内胆脂瘤组织及肉芽组织。用硅胶管探通咽鼓管，确保咽鼓管通畅，功能良好。根据镫骨完整程度行不同的听骨链重建，镫骨完整者，使用部分听骨链假体（PORP）重建听骨链；镫骨破坏、底板完整者，使用全听骨链假体（total ossicular replacement prosheses，TORP）重建，用生物胶调制乳突皮质骨粉填充鼓窦入口、部分乳突腔及面神经隐窝切开处，鼓室内置入明胶海绵小球，颞肌筋膜修复鼓膜的同时覆盖上鼓室、鼓窦，回复外耳道皮瓣，完成乳突外耳道成形，耳甲腔成形。术腔填塞碘仿纱条，术后7d 拆线，术后2 周后取出碘仿纱条每周复诊1 次直至干耳。

术后观测记录干耳时间、手术切口愈合情况及听力恢复情况，术前和术后3 个月复查纯音听力，行纯音测听检查及颞骨高分辨率 CT 检查。研究数据采用SPSS12.0 统计软件进行统计分析，计量资料数据采用（均数±标准差）表示，行配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果 所有患者在术后4 ～6 周获得干耳，平均获得干耳时间4.6±1.02 周，上鼓室外侧壁和鼓膜松弛部愈合良好，无面瘫及长期不干耳者。术后3 个月纯音听力，语言频率（500、1000、2000Hz）气导较术前提高≥30dB 者6 例（27%），20 ～29dB 者10 例（45%），10 ～19dB 者4例（18%），听力无改善但保留了原有听力者2例（9%）。术前术后听力恢复结果见下表1。术后语言频率气导听阈较术前平均改善12.5dB（P=0.000），气骨导差较术前平均缩小10.6dB（P=0.000）。

表1 术后患者听力恢复情况，dB）

表1 术后患者听力恢复情况，dB）

*注：语言频率气导听阈为0.5kHz、1kHz、2kHz平均值。

指标 术前 术后 改善值 t 值 P 值语言频率听力*33.5±8.7 20.8±7.6 12.5±4.2 13.960 0.000气骨导差 21.1±6.3 10.5±7.5 10.6±4.9 10.147 0.000

讨 论 中耳胆脂瘤是一种以鳞状上皮过度增殖并伴有角化细胞凋亡、碎屑堆积为主要表现的中耳病变，多数患者均由急性中耳炎未得到及时有效的治疗演变而来[3]。传统的乳突根治术术野暴露好，操作简单，有助于病灶的彻底清除，且便于手术后观察; 其缺点是术中形成的大腔影响外观，且为术后的根治造成较大困难，影响生活质量。此外，术后还可造成不同程度的听力下降、继发性感染、耳鸣、头痛及前庭紊乱等不适症状[4]。

随着显微耳外科的发展及人们生活水平的提高，胆脂瘤中耳炎的治疗目的已逐渐由单纯的根治病灶向重建有效听力传导机制转变。由于颞骨高分辨CT 和耳内镜的临床应用，局限于上鼓室胆脂瘤的早期诊断已成为可能。我科根据患者病变范围的不同，采用不同的手术方法：病变局限于上鼓室者，仅开放上鼓室；病变累及上鼓室、鼓窦、乳突者，采用乳突根治术。

研究表明位于上鼓室的胆脂瘤多数为后天原发性胆脂瘤，主要与咽鼓管通气功能障碍、上鼓室持续负压导致鼓膜松弛部内陷袋形成有关。既往一些胆脂瘤术后的复发与上鼓室切除后重建的鼓膜的移植物缺乏支撑或通气不良形成上鼓室继发性内陷有关。胆脂瘤中耳炎患者在乳突根治术后发生外耳道塌陷的原因主要为上鼓室外侧壁塌陷[5]。我科对病灶局限于上鼓室的患者采用耳屏软骨及软骨膜重建上鼓室外侧壁及修补鼓膜，对病灶累及上鼓室、鼓窦、乳突的患者采用颞肌筋膜修补鼓膜，并使用骨粉修复上鼓室外侧壁，填充鼓窦入口、 部分乳突腔及面神经隐窝切开处，避免了上鼓室外侧壁的塌陷，从而降低了外耳道塌陷的概率，因此鼓室成形术能有效改善外耳道的形状。同时乳突根治术联合鼓室成形术可有效改善患者的听力状况。该术式可通过听骨链重建，将鼓膜与镫骨底板连接，实现鼓膜对声波的增压效应；同时，鼓室成形术增加了残余鼓膜的有效振动面积，重建了两窗之间的位相差，从而改善患者的听力状况。另外，通过鼓室充填及鼓膜修补，保持原有鼓室的容积，从而保留中耳接近正常的解剖结构和功能，术后干耳快的特点避免了术后清除痂快的弊端，因此能较好地恢复听力[6]。

手术中彻底清除中耳乳突病变是鼓室成形术获得成功的关键前提[7]，特别是位于面神经管、面隐窝、半规管、乙状窦等处的病变，极易残留，术中应仔细清除，从而实现干耳，防止颅内外并发症及复发，改善患者听力。

综上所述，乳突根治术联合鼓室成形术可在根除病变组织的基础上，最大限度保留并重建与传音功能有关的中耳结构，提高听力，降低复发率以及术后并发症，是一种治疗胆脂瘤中耳炎的理想术式。同时同期行鼓室成形术,可减少患者的痛苦和经济负担。

[1] 乔泰峰，用文明，韩建霞等.胆脂瘤型中耳炎合并多种颅内外并发症一例报告[J].中华耳科学杂志.2011(03)：339-340

[2] 陈翠芳，廖天义，张志钢. 显微技术在中耳乳突手术中的临床应用[J].中国微创外科杂志.2010(08)：700-701

[3] 利显民，江美芳，王传湄.保留骨桥的乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎临床研究〔J〕.中国医师进修杂志，2010，33( 24) :67-68.

[4] 宋昱，马芙蓉.慢性化脓性中耳炎完壁术式与开放术式研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2012，(09)404-407

[5] 迟放鲁，王正敏，吴琍雯．上鼓室封闭和外侧壁重建技术在鼓室成形术中的应用［J］．中华医学杂志，2002，82（23）：1617-1618．

[6] 孙建军，倪道凤．提高中耳乳突炎的诊断与外科治疗水平[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（7）：480-482．

[7] 张治华，黄琦，汪照炎等.开放式鼓室成形术中听骨链重建效果及其影响因素[J].中华耳科学杂志.2010，(03)：244-247