经腹直肌外侧切口治疗髋臼骨折的围手术期护理

肖杏玲，杨晓东，樊仕才，熊日波

髋臼骨折的手术效果与骨折的复位程度呈正相关，切开复位内固定术是髋臼骨折的有效治疗方法。笔者科室在熟悉骨盆解剖的基础上，设计了一种新的经腹直肌外侧切口入路［1］，以治疗髋臼前、后柱骨折。笔者2012年1月～2014年6月采用该切口入路治疗髋臼前、后柱骨折患者28例，经过专科护理，均取得较好疗效，现总结护理经验报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组28例，男性12例，女性16例;年龄19～61岁，平均41.4岁。髋臼骨折按Letournel-Judet分型:前方伴后半横形骨折18例，双柱骨折10例;均无涉及髋臼后壁骨折。15例合并骨盆环骨折，13例为多发伤，其中四肢骨折9例，其它脏器损伤6例。入院时合并创伤性休克5例。入院后根据骨盆、髋臼骨折情况行下肢骨牵引或/和骨盆外支架固定，待患者全身情况稳定后行手术治疗。手术时间:23例为伤后5～16d完成手术，平均10d，另5例为伤后17～25d完成手术。本组髋臼双柱骨折均采用单一腹直肌外侧切口进行复位固定。

2 护理方法

2.1 术前护理 入院后给予抗休克等对症治疗，心电监护监测患者的生命体征，并严密观察患者全身情况，如神志、尿量、末梢血运。观察血管损伤、神经损伤、髋臼后脱位、后腹膜血肿、膀胱及尿道损伤、直肠和女性生殖道损伤等合并症。行骨牵引或骨盆外固定架固定期间，注意针道的护理，防止感染，加强皮肤的护理，给予气垫床，指导患者做股四头肌的收缩训练及踝泵运动，防止足下垂。未排除肠道损伤前先禁食，待排气后无腹胀症状，可进半流质饮食至普通饮食。指导患者多喝水，必要时给予调理胃肠道消化等药物口服，预防便秘。患者均为意外创伤导致骨折发生，身心均遭受巨大痛苦，加之对手术效果和远期预后的担心，易产生烦躁、恐惧、焦虑等负性心理情绪。应主动和患者沟通手术方案、预后效果，介绍成功案例，尽可能消除紧张、恐惧心理压力，增强患者的自信心。术前1d备皮，清洁会阴区及腹部皮肤;手术前晚清洁灌肠，留置导尿，术前8h禁食禁水。

2.2 术后护理 (1)生命体征观察及管道护理:密切观察病情变化，监测生命体征、尿量、伤口引流量情况，防止低血容量性休克，保持输液通畅，保证足够的补液量。(2)预防肺部、尿路感染护理:术后麻醉苏醒后鼓励患者做扩胸深呼吸锻炼，保持口腔卫生，必要时给予雾化吸入，保证有效咳嗽排痰，防止坠积性肺炎;不带镇痛泵患者一般术后第2天拔除尿管，带镇痛泵患者一般在解除镇痛泵后即拔除尿管，指导患者多喝水，保持会阴区的清洁，预防泌尿系感染。(3)体位及皮肤护理:予卧气垫床，患者术后3d内予下肢外展位，因外展可使患肢臀肌处于松弛状态，有利于切口愈合，腘窝下垫软枕使膝关节屈曲20°～30°，避免因长期牵引而引起膝关节疼痛、僵硬。术后3d可采用健侧卧位与平卧位交替卧位，避免患侧长时间卧位，防止骨折处受压。(4)疼痛护理:舒适摆放患者体位，有效的镇痛是保证患者术后良好休息与舒适睡眠的关键，利于术后恢复。麻醉苏醒后48h内每2h用数字疼痛评分尺对患者进行疼痛评分，48h后根据患者主诉进行疼痛评分，根据患者具体评分采取相应处理措施。(5)预防下肢深静脉血栓形成护理:创伤或手术对血管壁直接损伤而形成血管内膜损伤，骨折后患者长期卧床，被动体位活动减少，加之血流缓慢容易导致深静脉血栓形成，应早期功能锻炼，可进行股四头肌等长收缩训练，遵医嘱给予活血、改善微循环、预防血栓形成药物。(6)饮食护理:术后6h禁食后改为易消化的高维生素、高蛋白半流质软食，逐渐过渡到普食，禁辛辣、产气、油腻食物。(7)功能锻炼:麻醉苏醒后即可进行股四头肌静止收缩训练，踝关节和足趾的屈伸活动，24h后髋关节可进行＜90°的主动和被动屈伸活动。1个月内患者在床上练习屈髋屈膝活动，1个月后可使用助行器或扶双拐杖下地站立，患肢不负重，练习臀部肌肉收缩训练，防止臀中肌萎缩，3个月后根据X线片显示的骨折愈合情况，酌情负重行走。

2.3 术后病情观察 经腹直肌外侧入路需切开腹内外斜肌、腹横肌，经腹膜后显露，存在以下并发症可能:(1)腹直肌功能障碍:术后观察患者呼吸，咳嗽有无困难，有无运用腹压障碍现象。本组28例随防6～18个月，无一例术后出现腹直肌功能障碍。(2)腹膜破裂，甚至肠管损伤:术后观察腹部有无压痛、反跳痛等腹膜炎表现。(3)闭孔神经损伤:术后观察患者的患侧大腿内侧下1/3处皮肤感觉情况，有无内收肌群麻痹萎缩，观察患腿能否主动架在健腿上。本组28例中有3例术后出现大腿内侧疼痛症状，2～4周消失。(4)一过性肠麻痹:由于手术中沿腹膜后显露，腹盆腔内组织牵向内侧，术中会激惹胃肠组织，尤其是处理骶髂关节周围骨折时更容易刺激胃肠组织，从而导致术后一过性肠麻痹，引起肠梗阻症状;因此术中除了避免过度向内牵拉腹盆腔组织外，术后若出现腹胀，及时肛门排气，促进胃肠蠕动，必要时行胃肠减压，避免更严重的并发症发生。本组中有1例术后出现一过性肠麻痹，经对症处理后48h症状消失。

3 结果 本组28例术后X线片及CT扫描均显示骨盆、髋臼骨折复位良好，按照Matta X线复位评估标准:优20例，良5例，一般3例;优良率89.2%。随访6～18个月，髋关节功能恢复良好，骨折均愈合。根据改良的Merle d’Aubigne和Postel评分系统:优19例，良7例，可2例;优良率92.8%。

讨 论

髋臼骨折多为高能量损伤，经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼前后柱骨折能明显缩短手术时间，减小手术创伤，极大减少前后联合入路引起的并发症。但患者高能量创伤后带来的一系列身心创伤，加之手术应激源的影响，易产生不良心理情绪，在护理方面需要对患者进行耐心、细致的健康教育。重视护理观察，予以个性化的功能康复护理，促进患肢功能的恢复。缜密制定经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折的围手术期整体护理，对于恢复关节功能和预防术后并发症有重要的作用，是保障患者康复的关键。

由于手术技术较新，在护理此类患者的过程中，要不断总结经验，随时与医生沟通，关注患者的病情变化，重视患者的主诉，把患者的体位护理、康复护理、并发症的观察及预防作为护理重点，使对该病的护理更加规范化、科学化。

［1］熊然，张潇，李涛，等．经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折合并同侧骨盆骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2014，16(5):385－390.