经颈静脉肝内门体分流术治疗布加氏综合征并发血管破裂1例

钟 倩

上海东方肝胆外科医院重症监护室(ICU)，上海 200438

1 资料与方法

1.1 一般情况及临床表现 患者男性，43岁，2005年开始出现无明显诱因的双下肢水肿，未予正规治疗。患者于2013年12月8日出现无明显诱因的呕血，约1 000 ml。行上腹部增强CT提示:布加氏综合征，腹腔、胸腔积液。

1.2 治疗方法 给予保肝、利尿治疗后，在局麻下行下腔静脉造影术，备下腔静脉球囊扩张支架，备下腔静脉支架置入术。局麻下穿刺股静脉，导丝辅助下置入5F导管鞘，引入5F猪尾巴导管，造影见下腔静脉近心端重度狭窄，未见明显间隙。以黑导丝结合Cobra管反复尝试无法找到下腔静脉狭窄段间隙。更换超硬导丝，引入外周血管支架推送系统，继续置入支架。

1.3 术中并发症及处理方法 术中在置入支架时感阻力大，患者神志淡漠，血压55/33 mmHg，考虑腔静脉出血可能性大，立即予红细胞悬液800 ml，血浆800 ml全速输入。5 min后血压为90/45 mmHg，造影见髂静脉破裂出血，导管鞘、超硬导丝等辅助下置入18 mm球囊血管，注入液体后球囊扩张堵住破口。3 min后血压升至116/65 mmHg，床旁行腹腔穿刺术并留置腹腔引流管，10 min后引出血性腹液约200 ml，考虑血管造影下覆膜支架置入术止血效果欠佳，急诊行剖腹探查止血术(备腔静脉等大血管修补术)。患者行剖腹探查止血+右髂外静脉修补手术后返回监护室，术中麻醉平稳。术中共补液 2 000 ml，红细胞悬液 3 000 ml，血浆 2 200 ml，尿量400 ml。

1.4 术后治疗方法 因手术创伤较大，术后给予呼吸机支持呼吸、特别护理、记出入液量，继续给予保肝、舒普深抗感染治疗。术后2 h患者出现烦躁，下腹部胀，查体:膀胱充盈，尿管引流不出，尿道口与尿管间隙性渗出血性液体，生命体征平稳，立即更换尿管。术后2 h 30 min化验结果提示:血红蛋白92 g/L，血小板计数127×109/L，白细胞计数23.24×109/L，总胆红素130.2 μmol/L，直接胆红素44.8 μmol/L，白蛋白30.5 g/L，丙氨酸氨基转移酶13 U/L，肌酐 110 μmol/L，凝血酶原时间 16.9 s。

2 结果

术后第2天患者烦躁，血压下降至88/60 mmHg，脉搏为148次/min;0:00至6:00尿量为200 ml，下腹部膨隆且硬;8:00立即床旁行膀胱镜检查，术中见膀胱内大量血凝块。患者心率加快至180次/min，血压84/43 mmHg，血红蛋白35 g/L。立即建立三路静脉通路，快速滴入血制品。急诊行剖腹探查+膀胱修补造瘘术，手术顺利，术中生命体征稳定。术后返回监护室，2 d后患者神志恢复，尿量达到2 500 ml/d，转出监护室，收入介入病房进一步治疗。15 d后出院。

3 护理体会

3.1 术前及术中处理

3.1.1 病情观察 给予心电监护，呼吸机辅助呼吸，密切监测生命体征，观察患者神志、心电图波形、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)变化，记录生命体征1次/h。观察面色、四肢末梢血液循环情况，注意患者精神心理情况，如有异常及时报告医师处理。嘱患者平卧24 h，股动脉穿刺处加压包扎24 h，穿刺点沙袋压迫6 h，严密观察穿刺处有无渗血、局部血肿。术侧下肢制动，保持伸直位12～24 h，观察患者足背动脉搏动良好，两侧肢体皮肤颜色无色差，未见血栓形成。

3.1.2 呼吸道护理 患者因2次急诊手术，手术创伤大，麻醉苏醒延迟，给予呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅。严密观察呼吸频率、节律及SpO2的变化。患者烦躁时，给予适量镇静剂。因患者有吸烟史，加强雾化吸入的次数及沐舒坦化痰药物的使用，每小时听诊肺部，随时吸痰，观察并记录痰液的颜色、性质、量，发现有异常及时汇报医师，预防肺部出现并发症。

3.1.3 血管破裂的观察与护理 患者下腔静脉近心端重度狭窄，一般导丝不能导通血管，更换超硬导丝后导致血管破裂出血。立即输血，紧急置入球囊支架扩张血管并堵住血管破口进行止血。

3.1.4 膀胱造瘘管的护理 患者留置膀胱造瘘管，严密记录每小时尿量、尿液的颜色及尿比重的变化，发现异常立即报告医师。会阴擦洗2次/d，防止尿路感染。记录24 h尿量。患者主要表现为腹胀，需观察有无腹痛、胸闷等，下腔静脉和肝静脉开通后，回心血量增加，注意保持出入量的平衡。

3.1.5 常规护理 加强皮肤水肿部位的护理，尤其阴囊水肿的护理，保持局部皮肤清洁，减轻受压。每2 h为患者翻身1次，被动活动下肢，防止压疮及下肢静脉血栓的发生。患者持续发热1 d，采用冰袋、温水擦浴等方式进行物理降温。因患者呼吸机辅助呼吸2 d，吸痰数次，用0.02%洗必泰棉球擦洗口腔2次/d，清除口腔内残留的痰液，同时观察该患者口腔黏膜光滑，未见破溃。

3.2 术后护理

3.2.1 严密执行消毒隔离措施 严格消毒隔离，防止交叉感染。紫外线空气消毒2次/d。制定严密的护理计划，做好特护记录。

3.2.2 用药护理 术后给予抗凝、溶栓、保肝、护胃、预防感染等治疗。抗凝、溶栓期间定期监测凝血功能，根据监测结果调整药物剂量，注意观察有无出血倾向。注意观察四肢末梢血液循环情况，皮肤和黏膜的颜色和完整性的变化。还注意有无血栓形成，如有异常，及时报告医师处理。合理选用抗生素:术后体温一般不超过38.5℃，4～5 d后逐渐恢复正常，体温在39℃ 以上持续不退时，血常规显示白细胞增高，遵医嘱进行物理降温或给予药物降温。

3.2.3 防止急性心力衰竭的护理 当下腔静脉开通时，大量血液流入心脏，使心脏负担突然加重，易导致急性心力衰竭［6］。因此，需严密观察生命体征的变化。患者未出现急性心力衰竭。

3.2.4 防止血栓形成的护理 术后肢体包扎不能过度加压，注意同侧肢体有无肿胀，防止静脉血栓形成［7］。术后即给予抗凝治疗，以防止血管支架表面血栓形成，抗凝药应用低分子肝素钙4 100 U皮下注射1次/d抗凝。未发现患者血栓形成。

3.2.5 观察支架位置 在手术中，运用支架的直径应比扩张后狭窄部位口径大25% ～30%，以保持足够的支撑力，心脏搏动和膈肌的规律性收缩也可导致支架移位［8］。为防止支架游走，术后嘱患者绝对卧床24 h，近期不做重体力劳动，以防支架受挤压或移动［2］。术后2～3 d和出院后3月至1年内复查正侧位胸片，了解支架位置。

3.2.6 饮食护理 术后静脉输注氨基酸、白蛋白等，待胃肠功能恢复后给予高蛋白、高维生素、低脂肪、少渣、容易消化的饮食;必要时可给予持续低流量吸氧(1～2 L/min)，以提高肝细胞供氧量，增加血氧浓度，促进肝细胞代偿，以利肝细胞的再生或修复［9］。

3.2.7 心理护理 患者患病已达8年，加之此次介入治疗引起并发症并产生焦虑及烦躁的情绪。加强与患者沟通。每班护师做任何治疗应告知患者，取得患者同意，帮助其恢复战胜疾病的信心，使其稳定情绪，积极配合治疗，缩短康复时间。

3.2.8 出院指导 患者痊愈出院后，嘱患者注意休息，避免近期进行重体力劳动，并鼓励进食高热量、优质蛋白、高维生素及富含铁的食物。定期复查X线片和彩色B超，检查支架有无移位及下腔静脉通畅度、肝肾功能、凝血机制情况，如有不适，应及时到医院就诊。

4 结语

下腔静脉球囊扩张支架置入术对解除下腔静脉阻塞的即刻效果较好，但其并发症严重影响疗效。治疗过程中不仅需要医师熟练的操作，而且需要护师有很强的责任心和医术。因此，护师要认真做好术前各项准备，注意术后病情观察，及时发现和处理并发症，提高患者生活质量，延长患者的生存时间。

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