鞘内埋入式吗啡泵治疗重度癌痛9例临床疗效观察

黄 明，郑昊龙，周晓虎，杜 威，孙莹杰

1.沈阳军区总医院疼痛科，辽宁 沈阳 110016;2.沈阳军区总医院麻醉科，辽宁沈阳 110016

据世界卫生组织(WHO)统计，大约有半数的癌症患者会出现疼痛，晚期患者这一比例会更高，其中30%的癌症患者有难以忍受的剧烈疼痛［1］。国内肿瘤患者有450万人，每年新发患者180万人，死于癌症的人数中有51%～61%的癌症患者有不同程度的疼痛。疼痛是肿瘤患者最主要也是最影响生活质量的伴随症状。阿片类药是晚期重度癌痛患者的一线用药，当阿片类药不能充分控制疼痛或由于不良反应太大而出现各种不良反应时，患者的生活质量会大大降低［2］。沈阳军区总医院疼痛科自2013年11月至2015年2月采用鞘内注射埋入式输注系统联合自控吗啡泵治疗重度癌痛患者9例，疗效确切，不良反应少，安全性高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院疼痛科自2013年11月至2015年2月采用鞘内注射埋入式输注系统联合自控吗啡泵治疗重度癌痛患者9例;其中男性6例，女性3例;年龄47～73岁，平均年龄(60.34±7.18)岁。疾病种类:肺癌3例，乳腺癌、胰腺癌各2例，胆囊癌、宫颈癌各1例。患者分期在Ⅲ～Ⅳ期，属于局部晚期或者晚期患者，5例伴有骨转移，4例伴有肝转移，2例腹腔转移，1例盆腔转移。疼痛部位:腰腹部5例次，胸背部4例次，下肢3例次，颈、肩、上肢同时累及1例次。

入选标准:(1)经病理或临床确诊的重度疼痛的癌症患者，视觉模拟评分≥7分;(2)进行系统WHO 3阶梯镇痛治疗，效果较差或者不能耐受相关不良反应。排除标准:有其他重大基础疾病患者;严重肝肾功能不全患者;伴有出血或者凝血功能障碍患者;有全身感染或者血糖在近1周控制不佳患者;脊柱结构发生改变或者肿瘤已侵袭脊柱的患者;合并智能障碍不能配合手术的患者;穿刺部位有感染的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前测试 所有患者在置入体内吗啡泵前必须要进行术前测试，以明确吗啡泵持续给药对患者的疼痛症状是否有效，及能否耐受给药后的不良反应。利用腰穿针进行蛛网膜下腔穿刺，进行间歇性蛛网膜下腔给药，以确定镇痛效果。根据患者过去24 h的用药情况，换算出日剂量吗啡药物总量，并根据公式(口服:蛛网膜下腔药物=1∶300)进行换算，得出需应用吗啡的总量，根据总量的10% ～20%进行泵药;如效果不佳，15～30 min再次给药，重复2～3次。进行测试后拔出导管，并再次观察2 d，以明确是否需要进行进一步治疗。进行测试后确定患者是否适合吗啡泵治疗，若患者症状改善达50%，建议进行置入治疗;若缓解不明显，则考虑其他治疗方式。本组9例患者进行测试后症状得到明显改善，进行吗啡泵置入术。

1.2.2 吗啡泵体内植入术 测试3 d后行鞘内药物输注系统植入术(40 ml微电脑泵，型号:8637-40，美国Medtronic公司);术后利用体外程控仪(型号:8840，美国Medtronic公司)进行程控，开启吗啡泵，设置各项参数。药物浓度为10 mg/ml，容积为40 ml，初始剂量0.1 mg/d，设置最低报警剂量为5ml，给药模式为简单持续模式。术后实时监测疼痛情况，部分患者伤口处疼痛剧烈，可根据情况给予氟比洛芬注射液静脉输液缓解疼痛。术后每隔24 h评估疼痛变化，并根据爆发痛次数进行实时调整，达到最佳状态，直到疼痛控制满意。

1.3 评价标准 利用视觉模拟评分法进行疼痛评估:0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛;3分影响睡眠，7分严重影响睡眠、无法入睡。记录每次治疗前，治疗后1、14 d，1、3个月的视觉模拟评分评分。视觉模拟评分改善程度在75%以上为完全缓解;改善51%～75%为中度缓解;25% ～50%为轻度缓解;25%以下为未缓解。总有效率为轻度缓解+中度缓解+完全缓解占所有患者的比率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。组间比较采用t检验，用均数±标准差(±s)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者疼痛控制情况 治疗后1、14 d，1、3个月视觉模拟评分分别为(3.11±1.12)分、(2.05±1.62)分、(1.88±0.97)分、(1.92±1.03)分，较治疗前(8.14±1.47)分明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后1 d，轻度缓解3例、中度缓解2例、完全缓解3例，总有效率为88.9%;治疗后14 d，轻度缓解1例、中度缓解3例、完全缓解4例，总有效率为88.9%;治疗后1个月，轻度缓解1例、中度缓解2例、完全缓解6例，总有效率为100%;治疗后3个月，轻度缓解1例、中度缓解3例、完全缓解5例，总有效率为100%，出现1例疼痛加重病例，考虑为病情进展所致，其他患者疼痛控制良好。9例患者自治疗后疼痛缓解达到完全缓解的平均时间为17.4(1～20)d。治疗后1个月吗啡泵入浓度为0.4～1.6 mg/d，平均(0.92±0.38)mg/d。

2.2 植入吗啡泵患者不良反应 患者置入吗啡泵后，5例患者出现不同程度的便秘，应用乳果糖及聚乙二醇电解质散后症状有所改善。治疗期间有1例患者5 d未排便，进行灌肠导泻后症状改善;3例患者治疗后出现尿潴留，给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊及导尿后症状改善;2例出现头晕、头迷，经休息后症状改善。本组患者未出现呼吸抑制、嗜睡、骨髓抑制、感染等不良反应。

3 讨论

随着肿瘤进展，各种症状直接影响患者的生活质量，在这些症状中，疼痛首当其冲。美国国立综合癌症网络成人癌痛指南一线镇痛用药建议非静脉给药，也就是口服给药，因为这样给药相对不良反应小、依从性高、简单、安全、容易使患者接受。但经过长期的口服给药，患者用药剂量会逐渐增加，并且随着给药时间延长，肠道功能退化，许多患者出现恶心、呕吐、胃肠功能紊乱、便秘等严重不良反应［3］。部分患者因无法忍受镇痛药的不良反应，甚至停止使用药物。此外口服药物间断给药，人为造成血药浓度波动，频繁的血药浓度峰值容易使患者产生耐药、成瘾以及不良反应增加的可能［4］。美国国立综合癌症网络成人癌痛指南及WHO癌痛指南中指出，当口服及其他途径用药效果欠佳时，推荐采用椎管内麻醉技术如硬膜外自控镇痛及蛛网膜下腔自控镇痛［5］。Wang等［6］首次进行蛛网膜下腔注射吗啡镇痛，取得了良好的临床效果。1982年，临床上第一次应用置入式鞘内药物输注系统，而吗啡泵应用临床已经有30余年的历史。2000年，鞘内药物输注系统获得了国家食品药品监督管理局的批准，并于2003年底在我国开展，国内应用吗啡泵已有10余年，成百上千名患者已接受这项技术的治疗，缓解了疼痛。相比口服或静脉给药，鞘内注射埋入式输注系统治疗晚期癌痛有许多优点:(1)由于鞘内药物输注的药物起效快，镇痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好;(2)由于吗啡可以直接作用于脊髓的阿片受体，阻滞疼痛信息传导，作用于镇痛中枢，镇痛效果更为确切［7］;(3)吗啡泵是持续给药，不会人为造成血药浓度峰，不易产生成瘾性;(4)鞘内药物输注治疗将药物直接注入蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，因此大大减少了药物的用量，不良反应相应就少而轻微，即使出现了，经过短时间的适应也很快就消失。部分患者置入吗啡泵之前口服用药剂量较大，突然停药会造成反跳现象或者疼痛加重，所以不建议置入吗啡泵后直接停药，而是循序渐进地减少口服药物，直至停药，这样才能更好地控制疼痛。

本组患者也出现各种各样的不良反应，如便秘、恶心、尿潴留、头晕等症状，但经简单处理，症状可以得到缓解。此外，肿瘤晚期患者，相对并发症较多，不能排除为肿瘤本身引起的症状。本组患者未发现依赖性以及呼吸系统抑制、嗜睡、恶心、呕吐等严重不良反应。

综上所述，吗啡鞘内给药减少了吗啡的剂量，安全性得到提高，对全身的影响相对较小，减少了并发症的发生，避免吗啡的滥用和因此而产生的药物依赖。对于晚期肿瘤重度顽固性疼痛患者，不能长期耐受阿片类药的不良反应或者镇痛效果不佳者，尤为推荐。癌痛贯穿于肿瘤患者整个发病过程，及时规范的进行镇痛治疗，进行个体化的医学干预，针对肿瘤本身进行精准医疗，针对各种症状进行全息疗法，不仅可以减轻疼痛，更能够使患者更早受益，减少社会负担，实现无痛身心。

［1］Karver SB，Berger JH.The challenges of treating patients with cancer pain［J］.J Support Oncol，2010，8(6):239-240.

［2］王昆，穆怀焕.门诊癌痛患者口服吗啡控释片恶心呕吐的临床分析［J］.中国疼痛医学杂志，2007，13(3):187-188.

［3］潘玉真，殷东风，邢玉庆.重度癌痛患者应用吗啡持续静脉泵入法进行快速滴定的临床观察［J］.现代肿瘤医学，2014，22(10):2426-2430.

［4］李倩，罗健.阿片类药物治疗慢性中重度癌痛研究进展［J］.中国疼痛医学杂志，2011，17(2):116-119.

［5］岳运霞.吗啡治疗癌痛的研究进展［J］.中外医疗，2010，29(6):121.

［6］Wang JR.Pain relief by intratheeal injection of serotonin or morphine［J］.Ann Anesthesiol Fr，1978，19(5):371-372.

［7］England JD，Franklin GM.Difficult decisions:managing chronic neuropathic pain with opioids［J］.Continuum(MinneapMinn)，2012，18(1):181-184.