硝酸甘油经鼻粘膜与静脉给药方式对腹腔镜手术气腹血流动力学影响的比较

2015-02-20张明瑜三峡大学人民医院麻醉科湖北宜昌443000

长江大学学报(自科版) 2015年18期

关键词：血流动力学硝酸甘油腹腔镜手术

张明瑜　(三峡大学人民医院麻醉科，湖北宜昌 443000)

徐艳玲　(当阳市人民医院麻醉科，湖北宜昌 444100)

余艳丽，陈小波，周密　(三峡大学人民医院麻醉科，湖北宜昌 443000)

硝酸甘油经鼻粘膜与静脉给药方式对腹腔镜手术气腹血流动力学影响的比较

张明瑜(三峡大学人民医院麻醉科，湖北宜昌 443000)

徐艳玲(当阳市人民医院麻醉科，湖北宜昌 444100)

余艳丽，陈小波，周密(三峡大学人民医院麻醉科，湖北宜昌 443000)

[摘要]目的：观察经鼻粘膜给予小剂量硝酸甘油对腹腔镜胆囊手术气腹血流动力学的影响，并与经静脉给药比较。方法：选择全麻腹腔镜手术60例，应用数字随机法分为3组：对照组(A组)、硝酸甘油单次静脉给药组(B组)、硝酸甘油经鼻粘膜给药组(C组)，每组各20例。在气腹前3min，B组经静脉单次给予硝酸甘油10μg/kg，C组经鼻粘膜给予硝酸甘油10μg/kg。分别观察并记录麻醉诱导前(T0)、气腹前3min(T1)、人工气腹时(T2)、气腹后3min(T3)、气腹后10min(T4)患者SBP、DBP、MAP、HR的变化。结果：与T0比较，3组T1时间点SBP、DBP、MAP、HR均呈一过性降低或减慢(P<0.05)；与T0比较，A组T2、T3、T4中SBP、DBP、MAP、HR均显著升高(P<0.05)；与T0比较，B组T2、T3中HR显著增快，SBP、DBP和MAP显著降低(P<0.05)；与T0比较，C组T2、T3、T4时间点SBP、DBP、MAP、HR无统计学差异(P>0.05)；与B组比较，在T2、T3时间点，C组SBP、DBP、MAP、HR有明显差异(P<0.05)。结论：硝酸甘油经鼻粘膜给药能较好维持腹腔镜手术气腹后血流动力学的稳定。

[关键词]硝酸甘油；经鼻粘膜给药；静脉给药；腹腔镜手术；血流动力学

腹腔镜手术以其创伤小、痛苦轻、术后恢复快和住院时间短等优点而被广泛应用于临床。但由于人工气腹技术所引起的交感神经系统活性增强，儿茶酚胺升高，心率增快，外周血管阻力增加，血压增高，大大增加了手术风险。硝酸甘油是一种血管扩张性降压药，主要直接抑制容量血管平滑肌收缩，使回心血量减少而减轻心脏前负荷，导致心排血量降低，以达到降压目的。而静脉给药方式易产生血压剧烈波动、心律失常等不良反应。我们拟探讨硝酸甘油经鼻粘膜给药与同等剂量静脉给药对腹腔镜手术气腹血流动力学的影响，以找到最佳用药方式。

1对象与方法

1.1对象

选择择期行腹腔镜胆囊手术患者60例，男28例，女32例，年龄20～68岁，体重42～75kg。ASAⅠ～Ⅱ，无心脑血管疾病。随机分为3组：对照组(A组)、硝酸甘油单次静脉给药组(B组)、硝酸甘油经鼻粘膜给药组(C组)，每组各20例。各组患者年龄、体重等一般情况和手术时间、麻醉时间以及补液量差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均选用气管内插管静脉全麻。诱导方式：静注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、异丙酚1.5～2.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。气管内插管完成后接麻醉机行机械通气，呼吸频率(RR)12～14次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，潮气量(VT)8～10ml/kg，氧浓度(FIO2)95%～97%，术中调节潮气量以维持呼气末二氧化碳分压为35mmHg左右。麻醉维持：微泵输注瑞芬太尼0.1～0.15μg/(kg·min)，异丙酚30～50μg/(kg·min)，间断静脉滴注顺式阿曲库铵维持麻醉深度。待麻醉平稳行二氧化碳气腹，气腹压维持1.6～2.1kPA(1kPA=7.5mmHg)。在二氧化碳充气前3min，B组静脉给予10μg/kg硝酸甘油，容量为1mL，同时经鼻粘膜给予生理盐水1mL。C组经鼻粘膜给予10μg/kg硝酸甘油，容量为1mL，同时静脉给予生理盐水1mL。A组静脉和鼻粘膜均给予生理盐水1mL。血压低于90mmHg，可行快速补液治疗。如果效果差，可酌情给予去氧肾上腺素。

观察指标：无创连续监测并记录麻醉诱导前(T0)、气腹前3min(T1)、人工气腹时(T2)、气腹后3min(T3)、气腹后10min(T4)的SBP、DBP、MAP、HR。

1.3统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，组间比较采用u检验，组内不同时间点采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

各组患者SBP、DBP、MAP、HR的基础值无统计学差异(P>0.05)。T1与T0比较，各组SBP、DBP、MAP、HR均呈一过性降低或减慢(P<0.05)；与T0比较，A组T2、T3、T4中SBP、DBP、MAP、HR均显著升高或增快(P<0.05；与T0比较，B组T2、T3中HR显著增快，SBP、DBP和MAP显著降低(P<0.05)；与T0比较，C组T2、T3中SBP、DBP、MAP、HR无统计学差异(P>0.05)；与A组比较， B组C组在T2、T3时间点，SBP、DBP、MAP、HR有明显差异。与B组比较，在T2、T3时间点，C组SBP、DBP、MAP、HR有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1　各组患者在各时间点的SBP、DBP、MAP HR变化

3讨论

目前腹腔镜手术日益增多，气腹二氧化碳对机体全身系统的影响让人们加倍警惕。气腹初期，由于腹腔内压急剧增加，血液中二氧化碳浓度升高，对呼吸循环及神经内分泌代谢造成特有的影响[1～3]。CO2可直接抑制心肌和血管平滑肌收缩，使小动脉扩张，PaCO2升高，甚至引起高碳酸血症，从而间接刺激交感神经(间接作用占主导)使血中儿茶酚胺含量升高，进一步使心率、心输出量、血压升高[4]，尤其引起交感神经系统活性增强，儿茶酚胺增高，心肌耗氧量也随之增加。一般情况下单纯全麻不能完全抑制因气腹引起的肾上腺髓质分泌大量的应激激素引起的循环波动，有时需要加深麻醉或者借助血管活性药来维持生命体征平稳。

作为一种传统降压药物，硝酸甘油直接抑制容量血管平滑肌收缩，使回心血量减少，心排血量相应降低，从而降低血压，特别是对缺血心肌有益且降低心肌氧耗[5]。但是目前腹腔镜手术时间短，泵注硝酸甘油时间较长，起效时间相应拖延，而单次静脉注射硝酸甘油易出现心率增快、血压降低等剧烈血流动力学波动的表现。因此，值得去探究一种相对合适的给药方式来避免这些临床问题。经鼻粘膜给药因其无胃肠道降解作用，无肝脏首过效应，具有生物利用度高，吸收快，给药方便等优点。鼻粘膜给药与药物的脂溶性密切相关，脂溶性高的药物易于透过鼻粘膜吸收[6]。而硝酸甘油是一种高脂溶性药物，本研究通过比较3种不同给药方法来探讨经鼻给药的可行性。结果显示，A组在气腹后各项指标均显著升高，进一步说明单凭麻醉方式无法解决气腹所致循环影响。B组与诱导前(T0)相比，在T2和T3观察时间点，心率明显增快，血压也明显下降。因此需要快速补液，甚至需要间断给予去氧肾上腺素治疗。而C组与诱导前(T0)比较，不仅各项指标无明显差异，而且与B组T2和T3时间点相比，血流动力学更稳定。

综上所述，经鼻粘膜给予小剂量硝酸甘油较静脉单次小剂量用药对于气腹所致循环影响作用更方便，更平稳，更能适合于短小腔镜手术。

[参考文献]

[1]王月兰, 姚尚龙，邴来英. 不同麻醉方法对腹腔镜手术患者的皮质醇与醛固酮水平的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2004, 20 (3): 181～182.

[2] 曾金祥, 林升. 腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸及循环功能的动态监测与分析[J].中国内镜杂志, 2002, 8 (7): 57～58.

[3] 张锦, 李莉, 邵娟. 腹腔镜胆囊切除术气腹对呼吸力学的影响及其呼吸参数的调整[J].中国内镜杂志, 2005,11 (1): 22～24.

[4] 费杭模, 花晓红, 陈志寅, CO2气腹对妇科腹腔镜手术患者呼吸循环的影响[J].实用临床医药杂志, 2009, 13(7): 89.

[5] 庄心良, 曾因明. 现代麻醉学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 649～650.

[6] 咸云淑, 徐纳新, 董心童. 小儿七氟醚诱导时瑞芬太尼经鼻给药的适宜剂量[J] .吉林医学, 2010, 30 (7)：2998.

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