经皮扩张与传统气管切开术在气管切开患者中的应用效果对比

菅云飞邢学宁

1.内蒙古自治区临河区人民医院麻醉科，内蒙古巴彦淖尔015000；2.银川市第一人民医院ICU，银川750001

经皮扩张与传统气管切开术在气管切开患者中的应用效果对比

菅云飞1邢学宁2

1.内蒙古自治区临河区人民医院麻醉科，内蒙古巴彦淖尔015000；2.银川市第一人民医院ICU，银川750001

目的评价微创经皮扩张气管切开术（PDT）在ICU危重症患者中的应用价值。方法选取2005年5月～2014年8月行气管切开的患者384例，其中176例行PDT术，208例施行传统的开放式气管切开术（ST），对比两组的手术时间、切口长度、术中出血量、切口愈合时间、瘢痕面积、围术期及后期并发症发生率、机械通气时间、住院天数、死亡率。结果PDT组的手术时间、愈合时间均短于对照组（P＜0.01，P＜0.05），切口长度短于ST组，术中出血量少于ST组，瘢痕面积小于对照组（P＜0.01），两组的围术期、后期部分并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），两组的机械通气时间、住院天数、死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PDT是一种简单微创的外科手术，适合在ICU开展。

经皮扩张气管切开术；开放式气管切开术；微创

ICU危重症患者常由于各种严重疾病可引起呼吸衰竭需要进行长时间的机械通气，而气管切开术是抢救此类患者的常用手术方法，可显著减少气道无效腔量，利于口腔和气道护理，便于气道管理[1]，但是其手术时间长、创伤大、并发症多等缺点也日益凸显，国外已报道其并发症发生率为6%～66%，死亡率为0%～5.3%[2]。经皮扩张气管切开术（percutaneou dilational tracheostomy，PDT）是近年来发展起来的一项微创外科技术[3]，最早是由Ciaglia等[4]在1985年首次报道，由于其操作简单、损伤小而在国内已逐步开展，银川市第一人民医院ICU自2005年就开展了此项技术，现将PDT与ST的对比研究做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年5月～2014年8月银川市第一人民医院行气管切开的患者384例，分别是ICU所行的经皮扩张气管切开术（PDT）176例（男103例，女73例），耳鼻喉科完成的传统的开放式气管切开术（ST）208例（男119例，女89例），年龄分别为（51.0±14.3）、（52.4±15.1）岁，APACHEⅡ评分[5]为（20.3±4.2）、（19.5± 3.7）分，凝血酶原时间（PT）为（13.1±2.1）、（12.3±1.9）s，部分凝血酶原时间（APTT）为（31.6±8.6）、（35.1±7.9）s，血小板（PLT）计数为（217.4±122.9）×109/L、（201.8± 137.1）×109/L，两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料PDT组采用英国Portex Limited生产的PORTEX经皮气切组件，ST组使用美国BD公司生产的常规气切组件。

1.2.2 术前准备两组患者术前均监测HR、BP、SPO2。当患者出现呼吸窘迫或衰竭时，先进行气管内插管，改善呼吸后再行气管切开术。术前，将气管插管退至环状软骨水平，保持机械通气。PDT组和ST组分别由ICU和耳鼻喉科医生执行。

1.2.3 患者的准备常规吸氧10 min，均取仰卧位，保持头部后仰过伸，肩下垫一棉枕，充分暴露颈部并标记定位。术前静脉给予少量镇痛或镇静药（芬太尼0.05 mg、咪达唑仑2～3 mg），防止术中出现剧烈呛咳或体动。

1.2.4 手术方法ST组行传统的开放式气管切开术：局部麻醉下采用纵切口依次切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，沿白线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，切开2、3气管环或3、4气管环，安放气管套管并固定。PDT组沿着皮肤定位点做横切口1.0～1.5 cm，取2%利多卡因2 ml沿定位点穿刺进针，穿刺方向与身体纵轴垂直略偏向于足侧，穿刺时始终保持负压，回抽有气泡时注入局部麻醉药进行表麻，送入套管针套管、拔出针芯，置入导丝（向足侧）深度＞10 cm，固定导丝拔出套管针，采用特制扩张器、扩张钳扩开气管前组织及气管前壁，将气管套管沿导丝送入气管内，拔出导丝及气切套管管芯，固定套管并使套囊充气，接呼吸机通气，拔除气管插管。当出现穿刺或置管等困难时调整方向重新进行操作。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量以及瘢痕面积、切口愈合时间，术中、术后并发症发生率、气切后通气时间、ICU住院天数、死亡率。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，非正态分布计量资料采用极值（中位数）表示，采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

384例患者全部完成了手术，无一例发生与手术操作直接相关的死亡事件。

2.1 两组手术情况的比较

PDT组的手术时间、愈合时间均短于对照组（P＜0.01，P＜0.05），切口长度短于ST组，术中出血量少于ST组，瘢痕面积小于对照组（P＜0.01）（表1）。

表1 两组手术情况的比较（±s）

表1 两组手术情况的比较（±s）

组别n手术时间（min）切口长度（cm）术中出血量（ml）愈合时间（d）瘢痕面积（cm2）PDT组ST组t值P值176 208 9.8±4.2 24.0±6.9 -7.822 0.000 1.3±0.2 4.0±0.4 -29.449 0.000 9.3±4.1 19.7±4.5 -7.605 0.000 6.9±0.7 7.5±0.6 -2.544 0.015 0.63±0.10 0.72±0.06 2.928 0.006

2.2 两组围术期、后期并发症发生率的比较

围术期并发症：PDT组的术后出血、甲状腺损伤、皮下气肿发生率均低于对照组（P＜0.05），两组的其余并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。后期并发症：PDT组的气道狭窄、气管-食管瘘、切口感染、肉芽-瘢痕形成、术后出血、切口溢痰发生率均均低于对照组（P＜0.05），两组的其余并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组围术期并发症发生率的比较[n（%）]

表3 两组后期并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 两组机械通气时间、住院天数、死亡率的比较

PDT组的机械通气时间、住院天数分别为1～102（44.8）、1～108（46.2）d，ST组为1～105（48.5）、1～110（49.1）d，两组比较，差异无统计学意义（Z=-0.490、-0.257，P= 0.624、0.797）；PDT组死亡27例，死亡率为15.3%，ST组为35例，死亡率为16.8%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.155，P=0.693）。

3 讨论

传统的ST术操作复杂创伤大，技术要求高、耗时较长，影响了危重症患者的抢救。PDT作为一种新的外科微创气管切开手术目前在临床上应用开展较为广泛[6]，但缺乏大样本研究。

PDT采用与皮纹平行的小切口，而ST多采用纵行较大的切口才能暴露术野；PDT组由于不用依次切开皮肤、皮下、颈前肌肉、气管环再放置气管套管重新缝合，仅进行扩张后即可放置气管套管，因此手术时间短，创伤明显减轻伤，仅切开皮肤和皮下，损伤小，出血量和切口污染减少，因此在手术切口愈合时间以及瘢痕大小均较ST组优势明显。

在围术期，两种术式的严重心律失常、支气管痉挛等发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但PDT组的术后出血、甲状腺损伤、皮下气肿发生率均低于对照组（P＜0.05）。ST术式损伤组织较多，部分已结扎或电凝的血管重新脱落或开放，或者有慢性渗血，而PDT组由于切口较小，通过皮肤和颈前组织肌肉的弹性回缩紧紧包绕气管套管，即使有小的出血也可以压迫止血，故出血概率明显降低。在行ST术式时常常需要结扎或切断甲状腺峡部才可以暴露气管前壁，而在PDT组，一般选择在第1～2或2～3气管环间隙扩张，大都避开了甲状腺峡部[7]，故甲状腺峡部损伤低，位置较高不易损伤大血管，国外研究[8]显示，对颈部血管解剖熟悉程度与出血直接相关，Rajajee等[9]研究认为，使用实时超声可以减少甲状腺及血管的损伤。传统气切由于气管前筋膜剥离过多，导致气管与气管前间隙增大，行正压通气时气体容易进入气管前间隙，引起皮下气肿。

对于留置气管导管后期并发症方面，两种术式的套管脱出、吞咽困难、拔管后气道梗阻发生率差异无统计学意义（P＞0.05），PDT组的气管-食管瘘、切口感染等发生率均均低于对照组（P＜0.05）。ST由于要切断气管环造瘘易形成瘢痕突入气管内，易引起气道狭窄，有研究报道[10]，使用纤维支气管镜引导下穿刺可减少气道狭窄及气管后壁损伤等并发症。ST由于多选择切断3～4气管环或者更低，长时间留置容易磨损颈前小静脉和小动脉，本研究中有6例磨损周围组织引起出血，而文献报道[11]，导管留置期间大出血的原因主要为导管位置过低损伤了无名动脉及其分支。由于传统的气切损伤较大，加上患者病情危重，营养状况差，抵抗力不足，切口感染以及切口溢痰发生率较高。

危重患者病情复杂，导管留置时间较长，两组的机械通气时间、住院天数、死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。

虽然PDT优点颇多[12-13]，具有依从性好、患者和家属容易接受、护理较方便、切口愈合快、瘢痕小等优势，但是也受到一定限制，并不适合于所有患者，尤其是颈椎骨折、有明显凝血异常、巨大甲状腺或曾经行气管切开术的患者为其相对禁忌证[14]，因此对病历的选择也是必需的，PDT手术失败时可以放弃而行ST[15]。

[1]Michael Z，Rolando B.Tracheostomy in the critically ill patient：who，when，and how？[J].Clin Pulm Med，2006，13（2）：111-120.

[2]李春宇，贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[J].中华医史杂志，2005，35（2）：110-113.

[3]贾东林，王军.微创气道管理新——经皮扩张气管切开术[J].中国微创外科杂志，2009，9（9）：821-824.

[4]Ciaglia P，Fircshing R，Snyiec C.Electibe percutaneous dilational tracheostomy：a new simple beside procedure：preliminary report[J].Chest，1985，87：715-719.

[5]陈涛，梅鸿，刘映，等.危重病患者动脉血乳酸水平与急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ相关性研究[J].中国全科医学，2010，13（100）：3419-3420.

[6]解建，李志强，刘纪改，等.两种不同气管切开术临床应用比较研究[J].中华急诊医学杂志，2002，11（2）：114-115.

[7]陈黔南.气管切开术有关的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，1993，11（3）：203-205.

[8]KingD，shlugmanD，satyaKrishnaR，etal.Preventingbleeding complications inpercutaneoustracheostomy-another role for portable ultrasound in intensive care[J].Br J Anaesth，2003，91（4）：607-608.

[9]Rajajee V，Fletcher JJ，Rochlen LR，et al.Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatationaltracheostomy：a feasibility study[J].Crit Care，2011，15（1）：R67.

[10]陆俊睿，黄燕，姜虹.纤维支气管镜下经皮扩张气管切开术在口腔颌面外科的应用[J].中国口腔颌面外科杂志，2009，9（5）：398-400.

[11]McCormick B，Manara AR.Mortality from percutaneous dilatational tracheostomy.A report of three cases[J].Anaesthesia，2005，60（5）：490-495.

[12]席克虎，雒富基，仇志强，等.微创快速气管切开术[J].中国耳鼻喉头颈外科，2008，15（1）：57-58.

[13]宁辉，赵励.经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术效果比较[J].中国危重病急救医学，2009，21（10）：621-623.

[14]旷昕，李玉成.经皮穿刺气管切开术的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2010，26（6）：542-543.

[15]韩旭东，徐建如，葛志华，等.经皮扩张气管切开术在重症患者人工气道建立中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（8）：710-711.

Comparasion of application effect of percutaneous dilational tracheostomy and surgical tracheostomy on patients with tracheotomy

JIAN Yun-fei1XING Xue-ning2
1.Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Linhe District in Inner Mongolia Autonomous Region,Bayannaoer 015000,China;2.ICU,the First People′s Hospital of Yinchuan City,Yinchuan750001,China

ObjectiveTo evaluate the application value of percutaneous dilational tracheostomy for critically ill patients in ICU.Methods384 patients with tracheostomy were selected From May 2005 to August 2014,176 cases were given PDT operation,while 208 cases were given ST.Operation time,incision length,intraoperative blood loss,incision healing time,scar area,the incidence rate of perioperative and late complication,mechanical ventilation time,hospitalization day,the mortality in the two groups were compared.ResultsIn the PDT group,operation time,incision healing time was shorter than that in the ST group(P＜0.01,P＜0.05),incision length was shorter than that in the ST group,intraoperative blood loss were fewer than those in the ST group,scar area was smaller than that in the ST group(P＜0.01);there was no statistical difference of incidence rate of partial perioperative and late complication in the two groups(P＜0.05), there was no statistical difference of mechanical ventilation time after tracheostomy,hospitalization day and the mortality in the two groups(P＞0.05).ConclusionPDT is a simple and minimally invasive surgery and it is suitable in ICU.

Percutaneous dilational tracheostomy;Surgical tracheostomy;Minally invasive

R767.91

A

1674-4721（2015）02（a）-0018-03

2014-12-17本文编辑：许俊琴）

菅云飞（1980-），男，内蒙古巴彦淖尔人，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉工作