医疗公平的生命伦理意蕴

□李 杰

（玉林师范学院 马克思主义学院，广西 玉林 537000）

医疗公平的生命伦理意蕴

□李 杰

（玉林师范学院 马克思主义学院，广西 玉林 537000）

医疗公平的表象是医疗资源的分配公正，其深层价值蕴含着：人的生命价值的平等、对人的尊严的尊重和人的幸福的实现，这些都是生命伦理的基本价值旨趣。生命伦理学从根本上为人类自由的增进、生命尊严的提升和人类幸福的实现提供哲学关切和价值牵引。

医疗公平；生命价值；尊严；幸福

“公平”、“正义”、“平等”、“尊严”和“幸福”，这些都是伦理学的重要范畴，从生命伦理学的视角探讨医疗公平的深层内涵，揭示它与人的生命价值、人的尊严、人的幸福之间的内在关联，具有深远的意义。不仅可以进一步拓展生命伦理学的研究领域，更重要的是可以为当前医疗改革中医疗公平政策的制定和落实提供价值依据。医疗公平的核心问题是医疗资源的公平分配问题。公平分配医疗资源，从表象上看是如何公平分配有限的医疗资源问题，其实，从本质上来看，它蕴含着深层的生命伦理意义，它与人的生命价值观、人的尊严和人的幸福密不可分。

一、医疗公平体现了人的生命价值平等观

“生命价值”是生命伦理学的一个重要概念，万俊人学者指出：“生命伦理学以生命存在的价值为理论中心”。[1]探讨人的生命存在的价值基础，阐明人的生命价值的基本观点，就成为生命伦理学研究的重要课题。

在生命伦理学看来，人的生命存在本身之所以有价值，是因为其存在的独特性。人的生命存在不仅具有与其他“物”的生命存在共有的一般特性，即:所有生命存在都是蛋白质的存在、交换与分解过程。这种生命存在的人是作为自然的、肉体的、感性的、对象性的存在物而存在的，他和动植物的存在是一样的，都是受动的、受制约的和受限制的存在物。[2]除此之外，人的生命存在还具有不同于“物”的生命存在的特殊性，即创造性，人的生命存在是自己创造自己生命的过程。这样看来，人的生命存在就具有两重性：自然的存在和自为的存在。学者高清海把前者称为“种生命”，后者称为“类生命”，种生命为人和动物所共有,类生命则为人所独有。[3]人的生命之所以有价值，就在于它是一个自为的存在，是作为“类生命”而存在着，是一种“类化”的存在，一种创造性的存在。

人的生命存在是一种创造性的存在，人的生命价值就包括人的生命存在本身的价值和人的生命创造的价值。作为生命存在本身，人的生命价值是平等的，没有高低贵贱之分的，是不能“量化”或“物化”的，也不允许“量化”或“物化”的。每一个人都是一个独特的存在，都是人类社会的缔造者，都应受到社会的平等对待，这也是通常人们在生命伦理学意义上所指的人的生命价值内涵之所在。人的生命存在价值是人的生命创造价值的物质基础，没有它就没有人的一切，人的生命价值更无从谈起，人类社会的历史也荡然无存，所以，有生命的个人的存在就构成了任何人类历史的第一个前提。所以，人的生命存在的价值是一种作为“种”存在的价值，它是构成人类社会的前提，每一个人类社会的成员都是该共同体的缔造者，都应享有平等的生命价值。当然，由于人的能力、天赋、社会背景等的不同，每一个人的生命所创造的价值是不一样的，也是难以衡量的。例如，一个学者的价值与一个企业家的价值如何衡量？一个医生的价值与一个科学家的价值如何比较？这很难有统一的标准。尽管人的生命创造的价值存在不同，但不能因此而否定人的生命存在的平等价值。无论人的生命所创造的价值有何不同，当人们面对生死抉择时，也就是在决定生命的存在还是不存在面前，不能以生命创造的价值作为生命存续与否的标准，否则，只能是以功利价值否定人的生命存在本身的内在价值，它违背了人的生命价值平等观念，这是一种本末倒置的生命价值观。

同样，作为人的创造价值难以衡量，而否认“人的价值”的命题，也是值得怀疑的。辜堪生学者在《关于“人的价值”命题的理解与澄清》和《对“人的价值”命题的再认识》两篇文章中对“人的价值”命题作了详细、深刻的剖析，他指出，长期以来，理论界认为“人的价值”命题是马克思主义关于人的发展的理论基础，这一观点是错误的。他通过对马克思文本的研读发现，其实“人的价值”命题不是马克思主义的命题，它是由资产阶级提出的一个虚妄命题，并且是马克思所批判过的命题，这一命题只有在资本主义生产关系条件下、人（劳动力）被“商品化”的背景下才会产生的，它揭示的是资本主义生产关系条件下被物物关系所遮蔽的人与人之间的关系，马克思认为这种将劳动力的价值等同于人的价值或身价完全是对人的尊严的亵渎和侮辱。因此，“人的价值”命题并不适用于其他社会形态（包括社会主义）的人与人之间的关系，不能反映社会主义条件下人与人的平等关系。辜教授认为，理论界的错误认识，不但导致了理论上的诸多困境，而且对当前社会中存在的极端个人主义、拜金主义、唯利是图等现象起到推波助澜的作用。他主张应该摒弃“人的价值”命题。[4]辜堪生教授对“人的价值”这一命题的研究，澄清了理论界长期以来把“人的价值”命题误认为是马克思主义命题的错误认识，也解决了这一错误认识带来的理论上的诸多困境，为我们正确理解人的生命价值提供了新的思路。不过，辜教授认为摒弃“人的价值”命题，可以把对人的价值的评价从“为人”和“为己”两个尺度去衡量，本人认为这样的标准未免太抽象、太笼统了，每个人的价值都包括“为人”、“为己”两个方面，每个人的能力是不一样的，每个人的生命创造的价值也是有差别的，这又如何区分呢？每个人的生命创造价值都一样？显然不符合人们的经验认识。当然，本文主题是讨论生命伦理学意义上的人的生命价值，通常是指人的生命存在的价值，我们对人的生命存在的价值无须区分，也不能区分，因为每个人的生命存在都是平等的，都具有至高无上的价值。这一点与辜教授的观点是一致的。

“人的生命是平等的”，这也是中西方文明社会人们普遍认可的、占主流地位的生命价值观念。在西方，早在斯多葛学派的哲学里就论述了人的生命平等思想，该学派以自然法为理论视角，论证了人的生命平等思想，在斯多葛学派看来，理性就是自然法，人和神共同分有着理性，人和神基于共同的理性而平等，“与自然一致的生活”是斯多葛学派最重要的命题，也是其自然法思想的核心，按照自然生活也就是按照理性生活。斯多葛学派提出的这一平等思想被贯彻到罗马法之中，成为罗马法体系建立的理念。后来斯多葛平等观念被中世纪教会和神学思想家大力加以发挥利用，到了文艺复兴、启蒙运动时期，“人生而平等”，这一价值观念得以广泛宣扬和提倡，“平等”、“自由”、“人权”，成为了当今社会文明的象征。

在中国，生命平等思想源远流长。中国传统文化里的道家思想里饱含着丰富的对生命的重视和生命平等思想。道家倡导“生道合一”，即把生命和“道”等同一起，主张“生命就是道”。“道”是道家思想最核心、最高的范畴，它无所不包，至高无上，是宇宙的本源存在。老子在《道德经》五十一章里说：“道生之，德畜之，长之育之，亭之毒之，养之覆之；生而不有，为而不恃，长而不宰，是谓元德。”意思是说，万物由道而生，道养育万物，使之自然成长，互不妨害，而且，道虽生万物而不占有万物，也不主宰万物，道就是这样一种玄妙的大德。把生命与“道”等同看待，可见道家对生命的重视。道家不仅重视生命，还提出了生命平等思想。庄子在《秋水》里说：“以道观之，物无贵贱。”意即：从作为宇宙本体的“道”的观点来看，天下万物都是平等的。他在《齐物论》里又指出：“天地与我并生，而万物与我为一。”意思是说，人和人、人和物都是平等的。庄子这一思想尽管在当时的年代未能占据主流地位，但今天看来，这种“天人合一、万物一体”的生命平等思想极具时代意义。当今我们正步行在建设中国特色社会主义的康庄大道上， 人人平等的社会关系正在建立， “平等”成为我们正在建设和践行的社会主义核心价值观的内容之一，这一价值观理应包含人的生命价值平等思想。

人的生命是平等的，也是神圣的，这是生命伦理学所坚持的一个重要理念。坚持这一理念，就要求人们尊重生命、敬畏生命和善待生命。法国生命伦理学家阿尔贝特·施韦泽说：“善是保存生命，促进生命，使可发展的生命实现其最高的价值。恶则是毁灭生命，伤害生命，压制生命的发展。这是必然的、普遍的、绝对的伦理原理”。[5]

医疗公平体现了人的生命价值平等观。公平的本质内涵就是平等。亚里士多德明确提出：公正就是平等，不公正就是不平等；[6]穆勒说，平等是公道的精义；[7]戈尔丁说，正义的核心意义与平等观念相联系；[8]何怀宏则提出，“公平的含义也就是平等”。[9]高瑞泉学者也强调：平等是正义的第一义。[10]这里所言“公正”、“公道”、“正义”、“公平”则是在同一个意义上使用的。可见，公平即平等，“平等就是人人能够享有相同的权利”，这是在法国《人权宣言》里对平等的阐释。医疗最关心的是人的生命健康，医疗公平，就是指人的生命健康权利的平等，其核心是医疗资源的公平分配，也就是说，每个人在获得医疗资源的机会上享有同等的权利。所以，医疗公平的本质内涵则是每个人在其生命面临疾病威胁时享有平等的得到治疗的权利。人的生命是平等的，当它面临疾病和死亡的威胁时，要同等的加以对待。这才是医疗公平的本真意蕴。可见，医疗公平体现了“人人在生命面前一律平等”的生命伦理原则。

二、实现医疗公平是对人的尊严之捍卫

人们对医疗公平的渴望，不仅仅是想得到应得的医疗资源，更重要的是源于人们对自我尊严的维护和捍卫。

医疗的不公平，意味着人们在受到疾病威胁时在同等条件下不能得到同等的医疗对待。这给不公正者带来的不仅是身体的伤害，更重要的是伤害了他的自尊。“每一个人都具有不可侵犯的、平等的尊严”，这是人类文明发展的标志，也是当今人们普遍认可、并普遍遵循的基本理念。所谓“人的尊严”，尽管对其界定比较模糊，但有一点是大家基本一致认可的：一个享有尊严的人，也就是一个享有“不被侮辱”的权利的人，也就是说，人的尊严就是指人享有不被侮辱的权利。一个人受到了侮辱就意味着他的尊严受到了侵害。“不被侮辱”，就是要求人与人平等相待。学者甘绍平认为，人对尊严的诉求缘于人的脆弱性、易受伤害性，他说：“人的尊严来自于一种对人际间基本的相互尊重的普遍需求”。[11]博登海默指出：人们要求公平对待的心理根源之一乃是人希望得到尊重的欲望，那些认为自己同他人是平等的人在法律上得到了不平等的待遇时,他们就会产生一种挫折感,亦即产生一种他们的人格和共同的人性遭到了侵损的感觉。[12]可见，“维护自我和不被侮辱”，这乃是人之本性所需，人人享有平等的尊严，这乃是人类得以和谐共存的根本前提。哲学家们一次又一次的教诲不能不引起人们深思。康德教导人们：要“视每一个人本身为目的”，黑格尔告诫我们：“成为一个人，并尊重他人为人”，蒂利希说：“把每一个潜在的人视为人”。每一个人都是一个“人”，都应享有作为“人”的尊严。病人也是人，也应享有平等的尊严，理应得到公平对待，人们在医疗上受到的不公平对待，这是对病人平等尊严的伤害。

对人的尊严的伤害，是一种直接的、精神的痛苦，是一种心里的伤害。这一伤害比起对人的肉体的伤害更为严重，正像叔本华所说，“这种痛苦完全独立于、且不同于由他人行为或者由随损失而来的懊恼所造成的肉体痛苦，尽管后者与前者同时被感受到。”[13]马格利特认为，人的心理感情伤害并不是一种从属于物质的伤害，作为一种良好的社会应考虑到它的制度给人们带来的物质和心理这两方面的伤害，这是与良好社会相称的社会伦理规范得以建立的基础。他在《正派社会》一书中指出：正派社会的第一原则不是做什么，而是不做什么；正派社会的第一原则是“不让社会制度羞辱社会中的任何一个人”。因为不公平、不正义给人们带来的不仅仅是资源、利益的分配不公，更为重要的是它伤害了人的自尊。对人的自尊的伤害不同于一般的因物质的匮乏所带来的伤害，这种伤害给人们带来的痛苦也不同于一般的皮肉之苦，所以，对人的尊严的维护逐渐成为当今人们研究公平、正义问题关注的首要目的。自休谟提出资源的分配正义以来，人们不断对它提出质疑。布坎南、康德、罗尔斯、哈贝马斯、叔本华等学者都真对休谟正义观的不足提出了各自的正义理论，这些理论尽管内容各不相同，影响各异，但他们的这些理论突出一个共同的特点，即把维护和保障人的尊严当作正义的首要目的。这也正是当今正义理论研究的新趋向，正如贾可卿学者所指出：“20世纪末以来，有着广泛影响的正义理论研究出现了一种新的趋向，即从专注物质资源的平等分配转而重视尊严和荣誉的平等承认。”[14]对这一趋向的洞察，法兰克福学派重要人物霍耐特做出了重要贡献。他在《承认与正义——多元正义理论纲要》一文中指出：“不是消除不平等，而是避免羞辱或蔑视代表着规范目标；不是分配平等或物品平等，而是尊严或尊敬构成了核心范畴”，人类尊严的承认构成了社会正义的中心原则。[15]人们对社会正义问题的研究由早期关注分配的正义转向当前对人的尊严的关注，这不是偶然的，它是人们对正义问题认识不断深化的结果，它是在社会发展到一定阶段、人们在物质生活方面得到一定满足之后精神需要的表达，这是人类社会在走向“人的全面发展基础上的自由个性”社会形态的必然要求。把人的尊严纳入社会正义作为主要范畴加以考量，这反映了人的进步和发展，这是符合人性需要的，这才是正义问题研究的根本方向。

从当代生命伦理学的发展的现状来看，对“尊严”的研究也成为当代生命伦理学关注的热点。学者韩跃红认为“尊严”是生命伦理学的一个重要概念，她提出“让‘尊严’为生命伦理学‘立心’”的主张，她认为应当把“人的生命尊严”作为生命伦理学的核心价值来对待，护卫“人的生命的尊严”应当成为生命伦理学的基本宗旨和使命，当前生命伦理学的任务就是要确立“生命尊严”和“人的尊严”两项价值原则，并以这两项价值原则为基准建构生命伦理学的价值观，因为这两项价值原则是生命伦理学所有伦理原则、道德规范和行为准则的价值观基础。[16]学者李建会提出，人的尊严应当是“生命伦理学的核心价值观念”的思想，它应当成为生命伦理学四原则（不伤害、自主、有利和公正）的基础。[17]可见，对人的尊严的研究理应成为生命伦理学研究的主题，医疗公平是维护和保障人的尊严的重要路径，只有实现医疗公平，才能维护和捍卫人的尊严。

三、实现医疗公平是人民幸福的基石

医疗公平关乎人的尊严，人的尊严又与人的幸福的实现息息相关。追求幸福是人们生活的目的,一个人如果感到生活得不幸福，他就会觉得生活没意义。人们对幸福有不同的理解，从早期哲学家们关于幸福的论述中就明显可以看出：伊壁鸠鲁把幸福看成是“身体的无痛苦和灵魂的无烦忧”，在边沁那里，幸福就是快乐，不幸就是痛苦,在叔本华看来，“幸福就是欲求的满足”，尼采则把幸福理解为对权力的渴望和追求。从这些哲学家的论述以及人们的日常体验中，我们可以说，幸福是人们的一种心灵的感受，它同人类社会发展的阶段相联系，不同阶段的人们，对幸福内容的渴望也不尽相同。早期人们的幸福感是“吃饱穿暖”，当今在人们物质生活得到一定满足之后，人们的幸福感则是对“过有尊严的生活”的渴望。正如美国普林斯顿大学物理学博士罗伯特·W·福勒在其《尊严的提升》中所说，“追求幸福权如果不与充分平等的公民身份应有的尊严相联系便没有意义。”[18]是的，我们不会说一个向自己的老板下跪乞求自己的工资的农民工是幸福的，同样，我们也不会认为一个患了重病的人得不到公正的治疗是幸福的。幸福离不开尊严，有尊严才有真正的幸福。

除了尊严，身体的健康也是人生幸福的关键因素。一个人躺在医院的病床上，正在经受疾病痛苦的折磨，很难想象他是幸福的，所以，身体的健康是实现人生幸福的前提。这在我国传统道家思想里就有详细的论述。道家强调人的身体健康的重要，倡导“福莫大于生”，也就是说，人的幸福不在于占有物质财富的多寡，拥有权力名声的大小，而在于能够保持身体健康和心情愉悦，而且长寿。身体是长生之基本。“形者神之宅也”，“身(形)劳则神散，气竭则命终”，身体是生命的依托，没有了身体，人的各种需要和欲望也就无从产生，也就不会有所谓心理上的快乐与幸福，身体是获得幸福的物质基础。道家所言极是，身体健康是生活质量提高的标志，是生活幸福的前提。每一个追求生活幸福的人都希望身体健康，但是，身体健康首先要免除疾病的困扰，由于现有的医疗资源的有限性，并不能满足每一个人的健康需求，谁该拥有？谁不该拥有？这就要求社会按照公平正义原则对现有医疗资源进行分配，能否实现医疗资源的公平分配不仅仅关系到每个人的健康，更重要的是关系到一个人生活的幸福。

可见，实现人的幸福，必须保障人们享有平等的尊严，有尊严的幸福才是真正的幸福，实现人的幸福，也离不开人的身体的健康，这一切都与医疗公平的实现息息相关。所以，实现医疗公平是人民幸福的基石。

公平正义是每个人梦寐以求的愿望，是人孜孜以求的理想，也是当前我国改革和建设为之奋斗的目标和方向。只有实现真正的医疗公平，才能保证人们在生命面前人人平等，才能维护和保障人们的尊严，才能真正实现人民的幸福。 ■

[1]万俊人.现代西方伦理学史[M].北京：北京大学出版社，1992：155.

[2]马克思、恩格斯.马克思恩格斯全集（第42卷）[M].北京：人民出版社，1979：167.

[3]高清海.“人”的双重生命观：种生命与类生命[J].江海学刊，2001，(1)：78.

[4]辜堪生、张莉.对“人的价值”命题的再认识[J].西南民族大学学报(人文社会科学版)， 2014，（2）：208.

[5][法]阿尔贝特.施韦泽.敬畏生命[M].陈泽环译，上海：上海社会科学院出版社，2003：9.

[6][古希腊]亚里斯多德.亚里斯多德全集（第八卷）[M].苗力田译，北京：中国人民大学出版社，1992：278.

[7][英]穆勒.功用主义[M]. 北京：商务印书馆，1957：17 .

[8][美]戈尔丁.法律哲学[M]. 齐海滨译，三联书店，1987：236.

[9]何怀宏.契约伦理与社会正义[M].北京：中国人民大学出版社，1993：120.

[10]高瑞泉.何种“正义”？是否“平等”？[J].探索与争鸣，2012，（9）：17.

[11]甘绍平．作为一项权利的人的尊严[J].哲学研究，2008，(6)：85.

[12][美]博登海默.法理学：法律哲学与法律方法[M].邓正来译，北京：中国政法大学出版社，1999：288.

[13]慈继伟.正义的两面[M].北京：生活·读书·新知三联书店出版社，2001：84.

[14]贾可卿.作为正义的承认——霍耐特承认理论述评[J].浙江社会科学，2013，（10）：106.

[15][德]霍耐特.承认与正义——多元正义理论纲要[J].胡大平、陈良斌译，学海，2009，（3）：106.

[16]韩跃红.“尊严”为生命伦理学“立心”[J].道德与文明，2013，（6）：124.

[17]李建会．人的尊严与生命伦理[J]．医学与哲学（人文社会医学版），2008，（11）：34-36.

[18][美]罗伯特·W·福勒.尊严的提升[M].上海：上海人民出版社，2008：19.

【责任编辑 谢明俊】

On the Bioethical Implications of Medical Equity

LI Jie
(School of Marxism, Yulin Normal University, Yulin, Guangxi 537000)

From the perspective of appearance, medical equity means the distribution of medical resources fairly, but in essence, it contains deep value: the equality of the value of human life, dignity of human and happiness, which is the basic value orientation of l Bioethics. Bioethics provides philosophical concerns and the value of traction fundamentally for enhancing human freedom, the dignity of life and human happiness.

medical equity; the value of human life; dignity; happiness

R-02

A

1004-4671（2015）06-0056-05

2015-09-16

2013年度广西高等学校人文社会科学研究一般资助项目“生命伦理视域中的医疗资源分配之公平性研究”，项目编号：SK13YB191；广西高校哲学社会科学社会服务能力提升建设项目“社会服务行动工程”开放项目“辅助生殖技术的伦理风险及其应对研究—玉林市辅助生殖技术健康发展有效途径的实践和探索”。

李杰（1969～），男，安徽亳州人，哲学博士，玉林师范学院马克思主义学院副教授，研究方向：生命伦理学研究。