内镜下三种方法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果比较

徐春波，张 鹏，曹 亮

（通州区人民医院消化内科，江苏226300）

内镜下三种方法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果比较

徐春波，张 鹏，曹 亮

（通州区人民医院消化内科，江苏226300）

目的：比较内镜下三种治疗方法对食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）的止血效果。方法：将97例EVB患者按治疗方法不同分成3组，EIS组（内镜下胃食管静脉曲张注射硬化术组，n=32）、EVL组（内镜下胃食管静脉曲张结扎术组，n=32）和联合组（内镜下食管静脉曲张注射硬化术联合胃食管静脉曲张结扎术组，n=33）。两两比较3组治疗方法之间止血率和再出血率，同时使用临床Rockall再出血评分法进行具体比较止血效果。结果：EIS组、EVL组与联合组的止血率分别为78.13%、81.25%和96.97%，EIS组与EVL组的止血率差异无统计学意义（P＞0.05）；而联合组的止血率要显著优于EIS组和EVL组（P＜0.05）。Rockall评分＜2分的低危组治疗共5例，EIS组3例，EVL组2例，全部一次成功。3～4分的中危组共52例，EIS组有22例，止血率72.73%；EVL组21例，止血率80.95%，失败4例均经二次EVL手术成功止血；联合组9例，止血率100%；Rockall评分≥5分的高危组共40例，EIS组7例，止血率57.14%；EVL组9例，止血率55.56%；联合组24例，止血率95.83%。Rockall评分为中低危组病例3种止血方法差异无统计学意义；高危组病例联合组明显高于EIS组和EVL的止血率（P＜0.05），但EIS组和EVL的止血率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：运用内镜下硬化术（EIS）联合内镜下套扎术（EVL）治疗食管胃底静脉曲张张破裂出血的临床效果要优于单一治疗方式，值得临床推广。

内镜；食管静脉曲张破裂出血；内镜下胃食管静脉曲张注射硬化术；内镜下胃食管静脉曲张结扎术

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）出血量大、危险高，一般首次出血死亡率可高达40%，如果再次出血，患者面临死亡的危险性则更高[1]。近年来随着胃镜技术的推广与进展，临床上使用内镜技术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血越来越普遍。为了探讨内镜下不同治疗方法对食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果，对2012年3月—2014年12月期间在我科及上海市第一人民医院消化内科分别内镜下采取3种不同方法治疗的97例EVB患者，比较其治疗效果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 97例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者均符合中华消化内镜学会2009年制定通过的EV内镜下分级标准[2]。其中男55例，女42例，年龄32～85岁，平均51.8岁。按治疗方法不同分成3组，EIS组（内镜下胃食管静脉曲张注射硬化术组，n=32）、EVL组（内镜下胃食管静脉曲张结扎术组，n=32）和联合组（内镜下食管静脉曲张注射硬化术联合胃食管静脉曲张结扎术组，n=33）。其中EIS组32例中乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化7例，乙型肝炎合并丙型肝炎肝硬化3例。肝功能Child-pugh分级：A级9例，B级19例，C级4例。EVL组32例中乙型肝炎肝硬化19例，丙型肝炎肝硬化8例，乙型肝炎合并丙型肝炎肝硬化5例。肝功能Child-pugh分级：A级7例，B级21例，C级4例。联合组33例中乙型肝炎肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化6例，乙型肝炎合并丙型肝炎肝硬化4例。肝功能Child-pugh分级：A级8例，B级19例，C级6例。3组患者在性别、年龄、肝硬化病因及肝功能Child-pugh分级方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 （1）EIS组：采用Olympus GIF-V型胃镜，NM-3K型注射针，硬化剂为5%鱼肝油酸钠。麻醉消毒后将内镜缓慢插至胃腔，依次寻找出血点，找到出血点后选择曲张静脉根部为注射点，每根静脉注射3～5点，每点注射3～5mL硬化剂，总量不超过10mL。注射完毕后滞针30～60秒，未见血液渗出后缓慢拔针。术后禁食8h，然后过度至流质饮食。（2）EVL组：使用奥林巴斯GIF-XQ240型电子胃镜和六环套扎器。麻醉消毒后将载有套扎器的内镜缓慢插入食管。从贲门口齿状线开始，对准被结扎的曲张静脉隆起部位持续吸引，待所有静脉出现“红色征”后，顺时针转动手柄直至感到橡皮圈已释放，然

后放松吸引器按钮，充气同时退镜观察套扎情况。套扎自下而上呈螺旋式，须避开溃疡、糜烂面，如有血栓，应在其下方套扎。如需二次套扎，须在首次套扎后间隔10～14d。（3）联合组：结合上述两种方法，先给予内镜下套扎术然后再追加内镜下硬化术。

1.3 统计学处理 使用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，3组之间止血率和再出血率的差异性比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 三种手术方法止血率比较 结果见表1，EIS组与EVL组的止血率差异无统计学意义（P＞0.05）；而联合组的止血率要优于EIS组和EVL组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 三组患者止血效果比较（例/%）

2.2 临床Rockall再出血评分对止血效果的影响Rockall评分＜2分的低危组共5例，其中EIS组3例，EVL组2例，全部一次治疗成功，联合组无病例对照。3～4分的中危组共52例，EIS组有22例，止血成功16例，止血率72.73%，失败6例，有5例经二次EIS成功，1例转外科手术治疗后止血；EVL组21例，止血成功17例，止血率80.95%，失败4例均经二次EVL手术成功止血；联合组9例，止血率100.00%。Rockall评分≥5分的高危组共40例，EIS组有7例，止血成功4例，止血率57.14%，失败3例，其中有1例经二次EIS成功，2例转外科手术治疗后止血；EVL组9例，止血成功5例，止血率55.56%，失败4例，其中2例均经二次EVL手术成功止血，2例转外科手术治疗后止血；联合组24例，止血成功23例，止血率95.83%，失败1例转外科治疗后止血。中低危组3组病例止血率差异无统计学意义；高危组病例联合组止血率明显高于EIS组和EVL级（P＜0.05），但EIS组和EVL的止血率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 三组患者术后并发症比较 EIS组与EVL组在5项术后并发症方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；联合组胸骨后痛、食管狭窄方面与EIS组与EVL组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但是联合组在术后发热、术后溃疡、胸腔积液等3个方面的并发症情况要明显优于EIS组与EVL组（P＜0.05）。

表2 三组患者术后并发症比较 例

3 讨 论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最严重的并发症，也是消化科的急危重症，不但首次出血率高，且止血后再出血率也高[3]，所以临床死亡率很高，预后非常差。内镜下胃食管静脉曲张注射硬化术（EIS）曾被认为是内镜下治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血最有效的方法，其止血成功率大于90%，且可以反复注射硬化剂追加治疗[4]，同时不受胸腹水的限制，只要能耐受胃镜者均可进行，适应证较外科手术宽[5]。但新近研究发现，虽然EIS止血率很高，但其并发症的发生率高达30%，所以临床上已经在重新评估硬化治疗的作用和优势[6]。内镜下套扎术（EVL）与早期的EIS相比较，降低肝硬化食管静脉曲张患者再出血率、减少病死率，而且并发症少，逐渐取代了内镜下注射硬化剂治疗，被推荐为预防食管静脉曲张再出血的首选方法[7]。但是EVL相对EIS具有对于较小的曲张静脉无法结扎的致命缺点，而临床上大部分行EVL术后再出血的患者是由于小静脉未被结扎，分流压力增高、扩张后引起的再出血[8-9]。所以硬化法与结扎法在实际上是互补的、不可替代的。临床上已有相关研究显示了EVL联合EIS组在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果上要明显优于单一治疗方法组[10]。本研究结果显示，EIS组与EVL组的止血率差异无统计学意义（P＞0.05）；而联合组的止血率要优于EIS组和EVL组（P＜0.05）。中低危组三组病例止血率差异无统计意义；高危组病例联合组止血率明显高于EIS组和EVL组（P＜0.05），但EIS组和EVL的止血率差异无统计学意义（P＞0.05）。

并发症方面比较结果显示，联合组胸骨后痛、食

管狭窄方面与EIS组与EVL组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但是联合组在术后发热、术后溃疡、胸腔积液等3个方面的并发症情况要明显优于EIS组与EVL组（P＜0.05），可能因为3组方法均为有创介入手术，手术过程中或多或少都会对食管产生损伤，但是由于联合组采取的治疗手段比较全面系统，与食管胃底静脉曲张破裂出血治疗效果呈正相关的术后发热、术后溃疡等两个情况要明显优于其他两组，至于联合组胸腔积液并发症的减少，须进一步研究探讨。

综上所述，运用内镜下硬化术（EIS）联合内镜下套扎术（EVL）治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果要优于单一治疗方式，值得临床推广。

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