肩难产32例助产体会

谢玲玲

肩难产32例助产体会

谢玲玲

目的 分析总结肩难产产妇的助产经验。方法 对2010年3月-2014年10月我院产科32例肩难产产妇的临床资料进行回顾性分析，采用屈大腿助产法生产5例，采用压前肩法生产7例，采用勾腋窝牵引法4例，采用旋肩法生产5例，采用先娩出后肩法生产5例，采用屈大腿法+旋肩法生产6例。结果 发生新生儿轻度窒息2例，发生产妇会阴Ⅱ度裂伤1例，产后出血1例。结论 充分认识肩难产的高危因素，针对产妇和胎儿具体情况采用合理的助产方式，可有效降低产妇和新生儿不良结局发生率。

肩难产；助产方式；临床体会

肩难产指在自然分娩条件下，产妇娩出胎头后，胎儿前肩嵌顿于产妇耻骨联合之上，采用常规助产方法不能将胎儿双肩娩出[1]，是一种严重的产科并发症。该病发生率较低，且与胎儿体重有一定关系，据统计，胎儿体重4000-4500g者发生率为5%-7%，而胎儿体重在2500-4000g者其发生率则降为0.3%-1.0%[2]。虽然肩难产发生率较低，但处理较为棘手，如不及时给予处理或处理不当，可对新生儿和产妇造成严重损伤。笔者对我院部分肩难产产妇的临床资料进行分析，总结相关助产经验，以期为临床应用提供相关参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年3月-2014年10月我院产科32例肩难产产妇的临床资料，其中初产妇24例，经产妇8例；年龄23-37岁，平均（29.5±3.4）岁；孕周 38-41周，平均（39.4±0.6）周；均为头胎位；孕妇宫高38-41cm，腹围100-109cm；经检查胎儿无畸形，产妇盆骨无异常，无心脏病、高血压以及糖尿病史。诊断标准：胎儿胎头已经娩出，胎颏开始回缩，胎儿双肩径线位于产妇骨盆入口的上方，造成胎儿颏部紧贴产妇会阴，胎儿肩部娩出困难。

1.2 助产方式 ①采用屈大腿助产法生产5例：嘱产妇尽力屈曲大腿，并用双手抱膝，使双大腿与腹壁紧贴，以尽可能减小脊柱腰骶段的弯曲度，从而将骨盆倾斜度缩小，耻骨联合身高以增大骨盆的出口平面，可利于嵌顿于产妇耻骨后方的胎儿前肩自然松解。该方法操作简单，效果满意，对胎儿体重不是特别巨大者一般无需加用其他特殊助产手法即可将胎儿前肩娩出[3]。②采用压前肩法生产7例：对于屈大腿助产法效果不满意者，可令助手在产妇耻骨联合上方加压，加压的手作用于胎肩的后部，通过外界压力缩小胎儿双肩周径。操作时需注意助手加压的手掌应向下侧方用力。③采用旋肩法生产5例：术者一手伸入阴道，向下、向后牵引胎头，动作应缓慢轻柔，另一手于产妇腹壁加压旋转胎肩，放在胎儿肩峰与肩岬间，也可将胎儿后肩旋转180°[4]，可使胎儿嵌顿于产妇耻骨联合上的前肩娩出。注意在操作时禁止旋转胎头，以免造成胎儿神经损伤。④采用勾腋窝牵引法4例：令产妇双足蹬在产床腿架上，屈髋屈膝，术者将手伸入产妇阴道内，仔细探查胎儿胎肩高低以及胎背方向。对于胎儿后肩已入骶窝者，且同时存在胎臂无背伸时，术者从胎儿背侧后腋窝伸入食指和中指，并沿胎儿骶骨弧方向轻柔用力向下牵引，在操作时用力方向应稍向胎儿胸部施压，以促使胎儿后肩下降。在确定胎儿前肩入盆后，可嘱产妇逐渐屏气用力，助手可在宫底轻轻加压，同时抱扶胎臀。术者可继续勾住胎儿腋窝向下牵引，直至胎儿后肩娩出。值得注意的是，对于存在胎臂背伸的胎儿，因此时术者手指不能从胎儿后腋窝伸入，因此该方法无法使用[5]。⑤先牵出后肩娩出后肩法：使用该方法助产时必须先确定胎背朝向，如胎背在左侧则术者使用左手，如胎背在右侧则术者使用右手。将手顺胎儿骶骨轻轻伸入产妇阴道，以食指和中指置于胎儿后肘窝，并以手轻柔向胎儿后肘窝加压，促使胎儿前壁和后肘屈曲一定角度。随之将胎手握住，顺胎胸方向将胎儿前臂缓慢牵出阴道，从而将后肩娩出。⑥采用屈大腿法+旋肩法生产6例：部分产妇经屈大腿法无法将胎肩娩出，后转为旋肩法将胎儿肩部娩出。

作者单位：471000洛阳市妇女儿童医疗保健中心

2 结果

发生新生儿轻度窒息2例，经积极治疗后好转。未出现新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折等并发症。发生产妇会阴Ⅱ度裂伤1例，产后出血1例。未出现继发性宫缩乏力以及宫颈裂伤等严重并发症。

3 讨论

虽然体重较大的胎儿中发生肩难产的几率稍高，但肩难产更多见于正常范围体重的新生儿，因此增加了对肩难产的临床预测难度。目前并无预测肩难产的金标准，但仍然可以通过对孕妇的风险因素进行评估，进而判断发生肩难产的可能性。已知与肩难产有关的危险因素有巨大儿、孕妇身高较低、过期妊娠、高龄、骨盆狭窄、既往肩难产分娩史等，对于第一产程活跃期进展较为缓慢的产妇发生率更高。其中对合并糖尿病的产妇要尤其注意，发生妊娠期糖尿病的产妇由于体内胰岛素水平较高，造成胎儿躯干软组织更多，使腹径更大，此类胎儿有30%的可能性发生肩难产。一旦发生肩难产，如处理不及时，可对新生儿和产妇造成巨大伤害[6]，如新生儿窒息、神经损伤、骨折甚至颅内出血；对产妇可能造成产道裂伤、宫颈裂伤、产后出血甚至损伤邻近器官如膀胱和尿道。

科学的助产法可促使胎肩娩出，有效降低肩难产造成的母婴并发症。笔者对我院部分肩难产产妇的临床资料进行分析，依据产妇具体情况采用不同的助产方式，结果显示，胎儿顺利娩出，未发生严重的产妇和新生儿并发症。表明恰当的助产方式可有效降低母婴并发症的发生率。但应注意的是，部分肩难产胎儿虽然经过上述方法，仍可能存在无法娩出的现象，此时可与家属沟通后，剪短胎儿锁骨以促使分娩，可防止胎儿发生窒息而死亡，术后缝合软组织后胎儿锁骨可自然愈合。

[1]李慧,白玉莲,张红．HELPERR在临床处理肩难产中的应用分析[J]．中国煤炭工业医学杂志,2010,13(12):1781-1782．

[2]黄慧敏．“四肢着床”(趴位)操作法处理肩难产的临床应用观察[J]．中外妇儿健康,2011,19(5):44．

[3]邹琼瑶,吴小玲．肩难产16例助产分析[J]．中国误诊学杂志,2010,10(14):3285．

[4]黄醒华．提高阴道分娩质量降低难产发生率[J]．中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):83-84．

[5]罗迪．肩难产的助产体会[J]．求医问药(下半月),2012,10(12):134．

[6]马凤兰,彭小男,郭肖兰,等．肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用[J]．护理实践与研究,2013,10(9):33-34．

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