D二聚体阴性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征1例

任子夫

D二聚体阴性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征1例

任子夫

目的 探析D二聚体阴性肺栓塞诊断的临床依据。方法 我科发现D二聚体阴性PTE误诊为急性冠脉综合征1例的临床资料进行回顾性分析，对患者误诊因素以及临床特征进行探析。结果 患者入院后胸闷、气短，伴胸骨后烧灼样疼痛，急诊查心电图提示：窦性心律，V1-5导联ST段压低，T波倒置，入院后各方面指标显示与急性冠脉综合症的症状基本符合，初诊为急性冠脉综合症。结论对于由于呼吸困难，胸痛等被诊断为急性冠脉综合症的患者来说，一旦出现临床症状与诊断依据不符合是，特别是出现冠心病常规治疗无法获得良好的效果或者重症低氧血症时，则应该及时检查、诊断是否为D二聚体阴性肺栓塞。

肺栓塞；D二聚体阴性；急性冠脉综合征；室性心动过速；晕厥

肺栓塞（PE）是指栓塞物经静脉堵塞在肺动脉及其分支，阻碍组织血液供应引起的疾患，常见栓子为深静脉血栓，亦有脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等非血栓性栓子。D二聚体对肺血栓栓塞（PTE）有重要排除诊断价值，若其含量低于500μg/L时，可基本排除PTE[1]。现将我科发现D二聚体阴性PTE误诊为急性冠脉综合征1例分析如下。

1 临床资料

患者女，61岁，20天前劳动过程中出现胸闷、气短，伴胸骨后烧灼样疼痛，无其他伴随症状，休息数分钟症状即缓解，后上诉症状反复发作，均在体力活动中出现，短时间休息后可自行缓解，2天前再次出现胸闷、胸痛症状，疼痛性质较前剧烈，大汗、恶心，症状持续半小时后稍缓解，急诊查心电图提示：窦性心律，V1-5导联ST段压低，T波倒置，急诊以冠心病收入我院心内科。入科后仍有胸闷、气短症状，血压102/72mmHg，心率80次/分，心肺听诊无异常，无双下肢浮肿。急查心肌酶：Myo66ng/ml，CK-MB6.2ng/ml，TNI0.051ng/ml，D 二聚体＜500μg/L；血气分析：PaO268mmHg，PaCO231mmHg，SO295%。初步诊断急性冠脉综合征，给予双联抗血小板聚集、抗凝、扩冠、保护心肌等治疗，CCU监护过程中2次出现室性心动过速并晕厥，紧急复律后患者转醒，急诊冠脉造影术提示：各冠脉血管主干及分支无狭窄，除外冠心病可能。术后复查心肌酶、D二聚体正常，床旁超声心动图未见异常；下肢静脉超声：右下肢小隐静脉及胫后静脉血栓形成；急查肺动脉CTA提示：双侧肺动脉栓塞（双侧肺动脉干及远端）。给予尿激酶溶栓，并加用低分子肝素及华法林抗凝治疗。

2 结果

该患者采取针对性的措施进行治疗后，监测INR维持2-3，患者胸闷、气短症状逐渐缓解，未再出现胸痛。8天后复查肺动脉CTA：肺动脉血栓消失，患者治愈出院。

3 讨论

作者单位：125000辽宁省葫芦岛市解放军第313医院心内科

国外PE发病率很高，仅美国每年的发病率即可达到60万，其中约1/10在1小时内死亡，余下的仍有1/3死亡，占人口死因第三位，虽然我国尚无确切的流行病学资料，但由于人口众多、下肢深静脉血栓形成等静脉血栓性疾病发病率较高，估计PE的绝对发病数要高于美国[2]。由于此病漏诊率、误诊率、发病率、死亡率均高，已成为严重危害患者健康和生命质量的重大医疗问题。因此，早诊断对于肺栓塞的治疗及预后起到至关重要的作用[3]。目前普遍认可的肺栓塞诊断金标准包括肺动脉CTA或介入肺动脉造影等，但因其检查程序复杂，造影剂过敏及肾损害，部分患者病情不允许等因素，并不是所有疑诊PTE患者均适合做上述检查。D二聚体敏感性强、阴性预测值较高，用于急性肺栓塞的排除诊断，但D二聚体阴性患者中仍有0.3-5.6%存在肺栓塞，当栓子较小、纤溶酶原减少、栓子出现在远端、在发病较早期或较晚期都有可能得到D二聚体阴性的检验结果[4]。综上所述，临床首诊医师一定要提高对急性肺栓塞的警惕，特别是D二聚体阴性的疑似患者，详细询问病史及体格检查，结合心电图、超声心动图、下肢静脉超声、动脉血气分析等常规检查方法，综合分析，理性判断，最大程度避免误诊漏诊，提高抢救成功率[5]。

[1]中华医学会呼吸分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J]．中华结核和呼吸杂志,2001,24(3):259

[2]陈灏珠,林果为．实用内科学[M]．第十三版．北京:人民卫生出版社,2009:1859-1864

[3]Keeling MD,Mackie IJ,Moody A,et al．The diagnosis of deep vein thrombosis in sumptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging[J]．Brit J Haem,2004,124(1):15-25

[4]王琼康,黄晓莲,张云强,等．50例急性肺栓塞临床诊治分析[J]．中国危重病急救医学,2011,23(1):46-47．

[5]张冬,王慧敏,何慧洁,等．脑钠肽对急性肺栓塞预后的评估[J]．中国现代医学杂志,2010,20(21):152-153．

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