肠内营养对腹内高压Ⅰ～Ⅱ级患者腹内压影响的研究

庄育刚, 陈远卓, 周书琴， 陈华国, 陈艳清, 彭 沪

(同济大学附属第十人民医院急诊科，上海 200072)



·临床研究·

肠内营养对腹内高压Ⅰ～Ⅱ级患者腹内压影响的研究

庄育刚, 陈远卓, 周书琴， 陈华国, 陈艳清, 彭 沪

(同济大学附属第十人民医院急诊科，上海 200072)

目的 研究腹内高压(intra-abdominal hypertension, IAH)Ⅰ～Ⅱ级患者实施肠内营养(enteral nutrition, EN)对其腹内压(intra-abdominal pressure, IAP)的影响。方法 选取2011年1月至2012年1月急诊ICU收治的腹内高压Ⅰ～Ⅱ级且需要行肠内营养的患者37例，分别记录初始腹内压(N0)、稳定管饲肠内营养混悬液500ml后6h(N1)、12h(N2)、24h(N3)腹内压值。结果 患者腹内压N0： 15.2±3.6mmHg，N1： 16.3±3.2mmHg，N2： 15.8±4.2mmHg，N3： 15.1±2.1mmHg，测量值差异无统计学意义(P>0.05)。结论 肠内营养不增加ICU中腹内高压Ⅰ～Ⅱ级患者腹内压。

肠内营养； 腹内压； 腹内高压； 腹腔间隔室综合征

腹内高压是ICU重症患者常见的临床并发症，一般专科成人ICU有大约50%的人发生腹内高压(intra-abdominal hypertension, IAH)[1]。另一方面，ICU患者因为昏迷、气管插管、镇静等原因，进食常常受到中断，而充分的营养支持是重症患者获得救治的必须条件，肠内营养目前仍是首选。那么明确在轻中度腹内压增高的ICU患者如Ⅰ～Ⅱ级患者能否给予肠内营养就非常必要，国内外目前未见相关研究。本研究组前期研究[2]发现腹内压增高Ⅱ级以下重症COPD患者应用百普力®实施肠内营养不增加腹内压。本研究旨在进一步探讨在ICU腹内高压患者中使用肠内营养对腹内压的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2011年1月至2012年1月同济大学附属第十人民医院ICU收治患者中选取研究对象，入选标准： 通过膀胱测压法确定腹内压增高Ⅰ～Ⅱ级且需要行肠内营养的患者，家属同意本研究方案。排除标准： 未成年患者、终末期患者、有肠内营养绝对禁忌证如急性消化道出血或急性肠梗阻的患者、有膀胱相关疾病影响腹内压测量准度的患者。腹内压分级共4级： 12～15mmHg为Ⅰ级(1mmHg=0.133kPa)，16～20mmHgⅡ级，21～25mmHg为Ⅲ级,>25mmHg为Ⅳ级[3]。最终入选患者，男21例，女16例，年龄52～85岁，平均年龄(72±8)岁。疾病构成： 脑出血12例，脑梗死5例，心肺复苏术后6例，重症肺炎7例，急性心肌梗死3例，重症COPD 4例。使用肠内营养的原因： 气管插管22例，无创通气不能脱离面罩4例，昏迷11例。本研究通过同济大学附属第十人民医院伦理委员会批准，所有受试者家属或者本人充分了解本研究方案，并签署知情同意书。

1.2 膀胱测压

通过AbViserAutoValve装置(Wolfe Medical, Inc)测量所得，此装置为膀胱测压法测量腹内压的商品化设备。通过与弗雷氏导尿管及ICU通用的压力传感器相连，每次抽取生理盐水25ml注入膀胱后，即可在监护仪上直接读出膀胱压的数值，单位为mmHg。测量时患者取平仰卧位，以腋中线为“0”点，腹肌松弛，在患者呼气未测定[3]。

1.3 肠内营养实施

常规留置胃管(复尔凯，纽迪西亚，荷兰)，胃管55cm处固定于鼻尖部，使用滴注加温装置(冀州市医疗康复设备厂)和恒速滴注装置(纽迪西亚，荷兰)，通过胃管恒速滴入肠内营养混悬液佳维体®500ml。患者体位均为平卧位，滴注速度开始为30ml/h，逐渐增加到80～120ml/h。

1.4 具体流程与实行标准

患者入选后即通过膀胱测压法记录患者腹内压初始值(N0)，按上述方法实施肠内营养，记录患者肠内营养完成时间及实施肠内营养500ml后6h(N1)、12h(N2)、24h(N3)腹内压值。整个过程中积极治疗原发病，并积极控制可能导致腹内压增高的其他因素。

肠内营养液滴注开始后12h内完成500ml者为肠内营养实施成功，否则为失败。如患者出现呕吐等不耐受现象，可给予胃复安等促胃动力药处理，好转后继续应用，如仍不能耐受则终止。如滴注过程中患者腹内压进行性增高或出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)趋势，则终止肠内营养。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 肠内营养完成情况

1例重症COPD患者反复呕吐，经对症治疗后仍无好转，予终止。1例脑出血患者因并发消化道出血终止。1例心肺复苏术后患者因为持续腹胀和腹内压进行性增高至25mmHg，予终止，行胃肠减压后逐渐好转。3例患者一过性呕吐，暂停和减慢滴速后好转。0例患者进展为ACS。0例患者死亡。34例患者肠内营养完成时间最长10.5h，最短4.5h，平均(6.3±3.5)h。

2.2 患者各时间点腹内压值

患者各时间点腹内压值为N0： (15.2±3.6)mmHg，N1： (16.3±3.2)mmHg，N2 (15.8±4.2)mmHg，N3： (15.1±2.1)mmHg，各组相比腹内压差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

既往经验认为，危重病患者应用肠内营养可能是危险的，因为可引起患者呕吐、腹胀甚至腹内压增加。但是应该注意到，患者实施肠内营养出现呕吐及腹胀原因是多方面的，比如营养液种类、滴速、营养液温度、胃管位置及患者体位等，全部简单地归咎于肠内营养本身是不正确的。另外，肠外营养存在一些明显的弊端，如花费高昂，早期肠外营养增加院内感染率[4]。而与肠内营养相比，肠外营养在保护肠道屏障功能、降低术后感染率和缩短住院时间上[5]存在独特的优势，所以在面对诸如腹内压轻度增高的患者是否能采取肠内营养显得非常重要。

危重患者的正常IAP为5～7mmHg，IAP持续或反复的病理性升高≥12mmHg确定为腹内高压，将持续的IAP>20mmHg，并伴有新的器官功能不全或衰竭定义为ACS[3]，而ACS已经被认为是导致ICU病死率增高的一个显著因素[3,6]。本研究选择对象为腹内高压Ⅰ～Ⅱ级患者，初始腹内压均不超过20mmHg，可减少患者进展为ACS的风险。研究结果发现，实施肠内营养过程中，3例患者被迫终止，1例COPD患者因反复呕吐不耐受，可能与无创通气导致腹胀加重有关，1例脑出血患者因并发消化道出血终止，消化道出血考虑为脑出血并发症，1例心肺复苏术后患者因为腹胀和腹内压进行性增高而终止。这和ICU腹内压正常患者实施肠内营养的并发症发生率类似。

2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南[7]中明确指出，胃肠功能不全患者，在采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭，包括处理腹腔内高压、使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能，应该开始或继续使用肠道喂养。如果患者存在明显的胃潴留、返流或肠道喂养不耐受，应考虑尝试小剂量的肠内营养。胃肠功能衰竭患者应采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，包括监测和目标性治疗腹腔内高压，应该不断尝试小剂量的肠内营养。指南同时指出，患者出现喂养不耐受时，需要采取措施恢复胃肠功能，包括使用促胃肠动力药物和或泻药，控制腹内高压，应不断尝试小剂量肠内营养。可见，患者出现呕吐等不耐受症状时，首选对症处理，而不是第一时间停止肠内营养，另一方面，对于出现腹内高压的情况，在积极监测和处理的同时，可以继续尝试肠内营养，但必须密切观察。

本研究发现，在肠内营养佳维体500ml 6、12、24h后，腹内压在6h点有轻微的增高，考虑与短时间内胃肠内容物增加有关，符合一般生理规律。患者各组腹内压数值相比较差异无统计学意义，说明在腹内高压Ⅰ～Ⅱ级患者实施肠内营养并不增加患者的腹内压，小心实施肠内营养是安全的。值得注意的是本研究采用的是特定的肠内营养混悬液，虽然具有一定代表性，但并不代表该结论适合所有的肠内营养剂型，另外，多中心、大样本的实验有助于得出更全面、权威的结论。

[1] Chen H, Li F, Sun JB, et al. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14： 3541.

[2] 庄育刚, 徐兵. 重症高腹内压COPD患者应用肠内营养腹内压变化的临床观察[J].河北医药, 2011, 33： 2920-2921.

[3] Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart-ment Syn-drome. II. Recommendations[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(6)： 951-962.

[4] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versuslate parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365： 506-517.

[5] 吴国豪, 张延伟，潘洪涛，等.营养不良的胃肠道肿瘤患者术后营养支持的随机对照研究[J].中华胃肠外科杂,2007,10： 546-549.

[6] Moore AFK, Hargest R, Martin M, et al. Intra-abdominal hyper-tension and the abdominal compart-ment syndrome[J]. Br J Surg, 2004, 91： 1102.

[7] Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients： terminology, definitions and management. Recommen-dations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(3)： 384- 394.

Effect of enteral nutrition on intra-abdominal pressure of patients with intra-abdominal hypertension gradeⅠ-Ⅱ

ZHUANGYu-gang,CHENYuan-zhuo,ZHOUShu-qin,CHENHua-guo,CHENYan-qing,PENGHu

(Dept. of Emergency, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To investigate the effect of enteral nutrition on intra-abdominal pressure of patients with intra-abdominal hypertension grade Ⅰ-Ⅱ. Methods Thirty seven patients with intra-abdominal hypertension grade Ⅰ-Ⅱ required enteral nutrition were enrolled from 2011 January to 2012 January in our emergency ICU. The intra-abdominal pressure was recorded before enteral nutrition (N0) and at 1 h (N1), 12 h (N2), 24 h (N3) after stable enteral nutrition. Results The intra-abdominal pressure of patients： N0 15.2±3.6mmHg, N1： 16.3±3.2mmHg,N2： 15.8±4.2mmHg, N3： 15.1±2.1mmHg, there were no statistical significant differences at 4 time points (P>0.05). Conclusion Enteral nutrition did not increase the intra-abdominal pressure of patients with intra-abdominal hypertension gradeⅠ-Ⅱ.

enteral nutrition； IAP； IAP； abdominal compartment syndrome

10.16118/j.1008-0392.2015.04.021

2014-11-12

上海市卫生局课题(2012J011A)

庄育刚(1977—)，男，副主任医师，博士研究生.E-mail： mmherofg@sina.com

彭 沪.E-mail: denkepeng@189.cn

R 459.3

A

1008-0392(2015)04-0104-03