消渴郁证的中医文献研究*

李　娜，景玉霞，2，李晓娟，白晓晖，刘　群，刘玥芸，金钟晔，刘　燕，3，陈家旭

消渴郁证的中医文献研究*

李娜1，景玉霞1，2，李晓娟1，白晓晖1，刘群1，刘玥芸1，金钟晔1，刘燕1，3，陈家旭1

（1.北京中医药大学基础医学院，北京100029；2.新疆医科大学中医学院，乌鲁木齐830054；3.湖北中医药大学基础医学院，武汉473001）

中国自古就有消渴郁证的文献记载，其发病机制可分为“因病而郁”和“因郁而病”两个方面。而临床上消渴郁证的症状体征具有多样性，临床漏诊率高达40%～50%。从辨证分型来说，消渴郁证一般分为4种分型，即肝气郁滞、痰气交阻、肝肾阴虚、阴阳两虚，其中肝气郁滞所占比例最高。因情志不遂与消渴郁证密切相关，所以从肝论治，疏肝理气应是其主要治疗方法，并在论证、立法、处方、用药、开导5个环节寻求最佳方案进行治疗。情绪的调节有益于消渴病的控制，而消渴的调控也有疏肝解郁之效，降低患者因负性情绪所致的胰岛素抵抗，及时有效地控制血糖，提高患者的生存质量。

消渴；郁证；从肝论治

中国自古就有消渴郁证的文献记载，糖尿病即中医的消渴，抑郁症属中医的郁证范畴，消渴郁证是一种身心疾病，患者不仅有情绪低落，活动减退，认知功能低下等情绪障碍［1］，还有内分泌代谢疾病的症状［2-3］。往往累及多个脏器、经络，临床虚实寒热错杂，且并发症多样，损伤多器官，多层次，从而成为心身疾病［4］。因糖尿病患者的抑郁症状体征多样，隐匿性较，易与糖尿病的并发症相混淆，临床漏诊率高达40%～50%［5］。

1　消渴郁证病名

消渴郁证是指消渴病日久发为郁病，或郁病日久转为消渴，或多种因素导致消渴郁病同时发病。1990年中华中医药学会糖尿病分会明确提出，消渴病即是西医学的糖尿病。中国是最早认识糖尿病的国家之一。早在先秦时期的《淮南子·说三训》就记载：“嫁女于病消者，夫死后难复处也。”这里病消即指消疾，是古代最早记载的糖尿病病名。《内经》对糖尿病有所认识，如：消渴、脾瘅、消中、消瘅等。抑郁在中医古籍中属“脏躁”、“郁证”、“梅核气”、“躁郁”、“百合病”等病证的范畴。郁，《说文解字》“木丛也。”其本义为芳草繁盛、茂密秀丽、后引申为蕴结积聚。《吕氏春秋·达郁》云:“凡人三百六十节，九窍五脏六腑，肌肤欲其比也，血脉欲其通也，筋骨欲其坚也，心志欲其和也，精气欲其行也，若此则病无所居而恶无由生矣。病之留，恶之生也，精气郁也。”《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”而《景岳全书·郁病》也记载了郁证：“凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁病”；“凡诸郁滞，为气血食痰风湿寒热或表或里或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁。”

2　消渴郁证中医病机

消渴与郁证两者相互关联，同时存在。正如张景岳在《景岳全书·郁病》中指出“凡五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”他将郁病分为“因病而郁”和“因郁而病”两大类。消渴日久发为郁病属于“因病而郁”，郁病日久转为消渴属于“因郁而病”。

消渴和郁证均属中医的气血津液病。气血是人体的基础物质，气血津液的运行无常或不足会导致阴阳失调，病变初起以气滞等实证为主，并兼痰凝、血瘀和化火等。日久由实转虚，耗损气血，而致五脏的不同病变。而肝在消渴和郁证的发病中起主要作用，古籍已明确指出肝在消渴中的发病地位，并揭示了“消渴”与“郁证”的发病密切相关，《内经》有“肝脆则善病消瘅易伤”的记载。《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《临证指南医案·三消》也记载：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”陈修园同样认为消渴病的源由当责肝木：“一身中惟肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也。”《灵枢·五变》篇出现了“消瘅”一词，并从怒伤肝，削肌肤而解释了消瘅的病机：“黄帝曰：人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。黄帝曰：何以知五脏之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。黄帝曰：何以候柔弱之与刚强？少俞答曰：此人薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，臆皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。”［6］由此可见易怒则致消瘅，此类患者从形态分析，肌肉瘦削，眉毛上扬，双目深视，其五脏柔弱，而性格则刚烈易怒，此类患者以其性刚，弥其形减；以怒作态，自振柔弱，故经常发怒。但怒则气逆，经常发怒者五脏受损，而气逆冲胸，血脉瘀滞，逆癖化热，肌肤消瘦，则消瘅。这里所指的病机是怒致气逆所致的消瘅，与尊卑贫富变迁或饮食膏粱厚味所致的消瘅截然不同［7］。

从经络循行来看，足厥阴肝之经脉起足大趾，循股里，入毛际，绕阴器，抵少腹，过乳房，挟胃过咽上巅，布胁肋。肝脉上行贯肺，肝郁则化火，消灼肺津则口渴此为上消；胃主受纳，三焦为决渎，为体内水湿运行通道，脾胃升降失常，郁而化火，消灼胃津，消谷善饥，此乃中消；“消渴生于厥阴风木之气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”（郑钦安），膀胱者为州督之官，津液藏焉，肾不摄精，膀胱不固，小便量多而甘，此乃下消。可见七情失调、肝气郁结是消渴病发生与发展的重要病机之一［8］。

3　中医辨证分型

消渴病可日久发为郁病，郁病日久也可转为消渴，消渴郁证也可同时发病。消渴郁证的患者以情绪障碍为主时，病位主要在肝，但又不止乎肝，肝克脾，乘肺，伐肾，扰心。由一脏到五脏，变证多端。辨证论治是中医治疗本病的优势所在，如张仲景设立了消渴的专篇对消渴进行了阐述［9］。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证第十三》：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相传，即为消渴。”治疗上“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”按照消渴不同证侯，立三消辨证之法，首创白虎加人参汤、肾气丸等，开创了消渴证的辨治先河。临床上消渴郁证一般分为以下几种类型。

3.1肝气郁滞型大多表现为肝木横逆，犯胃乘脾，张仲景云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝郁气滞，对脾制约太过，肝气乘脾，脾脆则善病消瘅易伤，胃失濡养，消谷善饥，水谷精微下流则小便甘味。患者胸胁满闷、悲伤欲哭、嗳气纳呆，食之无味，舌苔白腻，脉弦［10-11］。《素问·举痛论》云:“百病皆生于气也……思则气结。”其中的“思则气结”是疏肝解郁的主要理论依据。在消渴郁证患者里，肝郁气滞证所占比例最高。治宜疏肝解郁，方用丹桅逍遥散、小柴胡汤、一贯煎、四逆散等。

3.2痰气交阻型足太阴脾主运化水谷精微，与胃相表里，脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃健运则气血生化有源，津液输布有常，情志正常；脾失健运，则升降失司，气血生化乏源，情志异常，且不能运化水湿，致水湿内停，脾虚生痰。正如《医宗必读》所云“夫饮入于胃，游溢精气，上输膀胱，水精四布，五经并行，何痰之有？惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，于而成痰。”患者严重如有异物，吞之不下，卡之不出，头晕目眩或头重如裹，苔白腻，脉滑。治宜行气解郁，化痰散结，方用半夏厚朴汤加减。

3.3肝肾阴虚型 《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，木之生养于水，肝阴不足而致肾阴亏虚，相火上亢。或肝火盛下劫肾阴，致肾阴不足，水不涵木，周而复始。患者易怒烦躁、五心烦热、口干咽燥、耳鸣如蝉，舌红少苔，脉弦细。宜滋补肝肾、疏肝理气。方用一贯煎加减或养阴清郁汤。

3.4阴阳两虚型久病不愈或年老体衰，阴先虚，日久阴损及阳；或由阳不足，日久阳损及阴。阴精、阳气两虑，不能濡养、温照脏腑经络，逐渐而成此病。此证患者口渴不甚，多尿频数，溲清长，余沥不尽，形体消瘦，神疲乏力，失眠头晕目眩，四肢欠温，面凉肢肿，面色晄白，毛发无华，郁郁寡欢，舌淡白，脉细弱或沉细数［12］。在消渴郁证患者里，阴阳两虚证所占比例最低［13］。治宜滋阴补阳，理气解郁，方用金匮肾气丸加减。

4　消渴郁证从肝论治

《内经》认识到情志不遂与消渴病的密切关系，并提出治疗消渴必须“节喜怒”、“减思虑”。治疗和预防消渴郁病的总则就是“勿令九窍闭塞”，《素问·六元正纪大论篇》提出治郁大法，所谓:“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泄之。”《内经》明确指出肝志怒，“喜怒不节则阴气上逆，上逆则下虚，下虚则阳气走之，故曰实矣”。［14］“气从以顺”是《内经》最重视的正常生理状态，这是阴阳平衡、脏腑和谐、气血调畅、摄生防病、健康长寿的基础［15］。黄坤载《素问·微蕴·消渴解》明确提出了治肝之论：“消渴之病，则责肝木而不责肺经”，因此消渴郁证与肝气郁结关系密切。在于治疗方面，《景岳全书·郁病》提出：“即如木郁之治，宜于达矣，若气陷不举者，发即达也；气雍不开者，夺即达也；气秘不行，泄亦达也；气乱不调，折亦达也。”《伤寒论》认为少阳与情志调节、气机疏利最为相关，厥阴肝与少阳胆互为表里，体阴而用阳，因此要疏通肝胆，条畅情志。因此有报道称丹桅逍遥散加味可明显改善糖尿病伴抑郁患者的抑郁情绪及临床症状，及时有效地稳定血糖水平［16］。但具体治疗还需结合脉、症、便、溺辨证论证。

5　情绪控制

“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。”［17］“病之生时，有喜怒不测，饮食不节。”［18］唐朝孙思邈总结为：“莫忧思，莫大怒，莫悲愁，莫大惧……莫大笑。”“善摄生者，常少思，少念，少欲，少事，少语，少笑，少愁，少乐，少喜，少怒，少好，少恶，行此十二少者，养性之都契也。”［19］如果情志违和，便可为害致病。性格因素和情感因素都是消渴郁证发病的主要原因［20］。“精神不进，志意不治，故病不可愈”，情绪的调节益于消渴病的控制，而消渴的调控也有疏肝解郁之效，从而提高患者的依从性。

6　结语

无论是未病先防，还是己病辨治，依据上述病因病机病位，消渴郁证的治疗应以疏肝理气为主，根据“理法方药”，在论证、立法、处方、用药、开导5个环节寻求最佳方案进行治疗。扶正祛邪，双管齐下，辨证施治，对症下药，才能“同病异治，异病同治，不知而治”。

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（本文编辑：张震之，高杉）

Literature research about diabetes and depression in traditional Chinese medicine

LI Na1，JING Yu-xia1，2，LI Xiao-juan1，BAI Xiao-hui1，LIU Qun1，LIU Yue-yun1，JIN Zhong-ye1，LIU Yan1，3，CHEN Jia-xu1
（1.School of Basic Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2.College of Chinese Medicine，Xinjiang Medical University，Urumchi 830054，China；3.School of Basic Medicine，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 473001，China）

Diabetes and depression are recorded in ancient literature，and its pathogenesis can be classified into“depression due to disease”and“disease due to depression”.Depression is closely related to diabetes，so the treatment should put the emphasis on relieving liver for smoothing Qi.To pursuit the optimal treatment，and the program can be conducted by five steps，including syndrome differentiation，method，formula，herbs and guiding.Regulation of mood is good for the control of diabetes，while a good control of diabetes is good for relieving liver Qi，which can reduce insulin resistance due to bad mood，control blood glucose effectively，as well as increase patients’life quality.

diabetes；depression；treatment from liver

R255.4

A

1672-1519（2015）06-0344-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.07

国家自然科学基金项目（81072756，81473597）；北京中医药大学创新团队资助项目（2011CXTD-07）。

李娜（1983-），女，在读博士研究生，研究方向为中医证候的病理生理基础及中医病证规范化。

陈家旭，E-mail：chenjx@bucm.edu.cn。

（2014-12-22）