140例2型糖尿病微创经皮肾镜取石术临床分析

闫若东 朴仁京 符丽雪 孙少玉

盘锦市中心医院，辽宁盘锦 124000

140例2型糖尿病微创经皮肾镜取石术临床分析

闫若东 朴仁京 符丽雪 孙少玉

盘锦市中心医院，辽宁盘锦 124000

目的探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)对2型糖尿病上尿路结石患者的治疗。方法回顾性分析该院2008年1月—2014年12月对140例2型糖尿病患者行MPCNL治疗上尿路结石的临床资料。结果该组患者均顺利完成手术，发生并发症65例，出血占12.1%，感染占12.9%，腹腔积液占2.9%，液体或尿外渗占5.7%，胸膜损伤占0.7%，丢失皮肾通道占5.7%，水电解质紊乱占1.4%。结论对2型糖尿病上尿路结石患者采取MPCNL进行治疗，安全有效，还应结合临床继续改进方案，减少并发症

经皮肾镜；2型糖尿病；上尿路结石

微创经皮肾镜取石术（mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)是腔内泌尿外科的重要技术之一。对上尿路结石患者创伤小、痛苦少、恢复快、能直视下发现结石并碎石、取石；可一次性将结石击碎、全部取出；操作可以随时停止、分期进行。在肾结石及输尿管上段结石的治疗方法中经皮肾镜取石术(MPCNL)发挥着越来越重要的作用[1-2]，已成为尿石症的重要治疗手段之一[3]。彩超引导下的MPCNL术操作简便、无电离辐射，已得到广泛应用。现将该院对2008年1月—2014年12月收治的140例2型糖尿病患者行MPCNL治疗上尿路结石的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院2008年1月—2014年12月行MPCNL的2型糖尿病患者140例，其中男75例，女65例，年龄24～70岁，平均44.9岁。所有患者均经WHO1999年糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病.糖尿病史6个月～16年。140例患者中,左肾结石56例，右肾结石54例。左输尿管结石18例，右输尿管结石12例，结石长径1.2～3.0 cm，患侧肾均有不同程度积水。

1.2 治疗方法

1.2.1 血糖控制术前根据患者糖尿病情况制定血糖控制的方案，通过饮食控制、口服降糖药、胰岛素治疗等控制其血糖水平,检查患者心功能、眼底、肝肾功能等各项，患者如发生隐性感染应积极进行控制。患者术前肠道准备及术后禁食期间应停用降糖药物，按照对其葡萄糖的输注量和自身血糖水平给予胰岛素。术后患者进食后恢复术前血糖控制方案。

1.2.2 术前常规检查患者术前均常规进行血、尿常规、血凝分析、肾功肝功能、电解质、彩超、KUB+IVP或MPR等检查，复杂的性CTU检查。尿路感染患者行尿培养并术前控制感染。手术全身麻醉或硬膜外麻醉，患者先取截石位，用膀胱镜行患侧输尿管逆行插管，6F输尿管导管插至患侧肾盂或结石，滴入生理盐水扩张肾盂。再改为俯卧位，垫高腰、腹部，常规消毒、铺巾，在彩超定位下，从第11、12肋下腋后线与肩胛角线区域用穿刺针穿刺进入目标肾盏后，拔除针芯，见尿液溢出，经穿刺针鞘插人斑马导丝，退出针鞘后，用筋膜扩张器沿斑马导丝按F8-16的顺序从小到大隔号扩张通道，最后留置F16 Peelayay鞘，形成经皮肾通道，从F16 Peelayay鞘中放入肾镜或输尿管镜，观察结石大小、位置与肾盂、肾盏关系或位于输尿管位置后，采用钬激光或气压弹道碎石机碎石。碎石块冲出或取石钳取出。然后行彩超检查，如发现＞5 mm残留结石，则于彩超引导下清除。顺行置人双J管，留置肾造瘘管。术后常规夹闭肾造瘘管2 h，术后1～2周行彩超、KUB检查，如有残留结石，再经原通道二次取石或体外震波碎石；如未发现明显结石残留，依次拔除肾造瘘管及双J管。双J管放置4周。

2 结果

该组患者的手术均顺利完成。其中I期取石为132例，II期取石为8例。发生并发症65例，患者中出血17例（12.1%)，其中迟发性出血1例；术后感染18例（12.9%)，其中败血症4例；腹腔积液4例（2.9%)，液体或尿外渗8例（5.7%)，丢失皮肾通道8例（5.7%)，电解质紊乱2例（1.4%)，胸膜损伤，术后胸腔积液1例（0.7%)，无结肠损伤等腹腔脏器损伤。

3 讨论

2型糖尿病的发病率在逐年增高，糖尿病可引发患者发生糖尿病肾病，损害患者的肾功能，病变累及到膀胱，则可能引发梗阻性肾病，导致上尿路结石。结石的形成又可加速导致患者的上行性感染。行MPCNL对糖尿病上尿路结石患者进行治疗时，行小通道（F15～20)手术，通过利用水流进行冲洗，取石钳取石，可以减少对患者的损伤，减少术中出血的发生，并能提高对结石的的清除率。

糖尿病患者手术治疗时的病死率及围手术期并发症的发生率均高于非糖尿病患者。因此，术中给予患者胰岛素治疗以控制其血糖水平，可以减少患者的病死率及术后并发症的发生率。除此之外，患者术前及术后应积极应用抗生素以预防感染。该组患者发生术后感染18例，其中发生败血症4例，未发生肾脓肿、感染性休克病例。术后感染的发生可能与术前有反复尿路感染史、术中灌注压高致液体吸收、尿外渗、大量出血、引流不畅、周围脏器损伤等有关，尤其是术前有尿路感染患者，对此，术中应注意保持灌注液流出通畅，适当降低灌注液压力，缩短手术时间，术中可给予地塞米松静脉推注。如感染未能控制，则置入双J管或经皮肾造瘘管，对脓肾进行引流1～2周后再行手术。如果术中见穿刺通道中有脓尿流出，应当停止手术操作，充分引流抗感染后二期手术治疗，以避免加重感染甚至脓毒血症及感染性休克的发生[4]。

李炯明[5]等报道，MPCNL大出血的发生率为1%～2%，是MPCNL最常见的并发症。B TUTNA等[6]经研究表明，糖尿病是导致经皮肾镜取石手术出血量显著增加的独立危险因素之一，糖尿病患者的肾小血管和基质本身的弹性模量发生变化，手术时医师技术不熟练、选择穿刺点不合适、多次穿刺、扩张通道过多或穿刺损伤肾实质血管及肾门血管等都会导致术中出血的发生。术中如出血量较大，视野不清，尽可能分期手术，二期经过原来留置成熟的肾造瘘通道可获得较好的视野，并可减少出血及缩短手术时间。大量出血可导致患者肾周血肿、感染，导致肾功能不全；严重出血保守治疗后如无改善，应及时采取介入治疗，切忌存侥幸心理，盲目等待。由于出血迅猛，介入治疗准备时间较长或没有介入治疗条件的医院，为了挽救患者生命，应该当机立断行出血肾切除术。该组发生迟发性出血1例，行高选择性肾动脉栓塞止血后治愈。

该组发生腹腔积液4例，液体或尿外渗8例，少量液体外渗可自行吸收，大量外渗须作肾周引流，腹腔积液较多者（多因术中穿破腹膜)可行腹腔穿刺引流。

综上所述，MPCNL是安全、有效的治疗糖尿病合并上尿路结石的微创方法，但是出血及感染发生率较高，因此，需要不断地总结临床经验教训，不断改进手术方案。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学2013版[M].济南∶山东科学技术出版社，2013∶713.

[2]那彦群，叶章群，孙光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版[M].北京∶人民卫生出版社，2011：268-271.

[3]Turney BW,Reynard,JM,,Noble JG,et al.Trends in urological atone disease[J].BJU Int，2011：26.

[4]周炫辰，金讯波.经皮肾镜取石术后感染性休克的高危因素分析[J].泌尿外科杂志：电子版，2012（1)：29-32.

[5]李炯明，谢平波.经皮肾镜取石术严重并发症的预防和处理[J].现代泌尿外科杂志，2014,19(6)：356-360.

[6]NZLI O,DEMIRYOGURAN S.Percutaneous nephrolithotomy∶variablesthat influence hemorrhage[J].Urology,2007，69(4)∶603-607.

R69

A

1672-4062（2015）03（b）-0085-02

2015-01-07)

闫若东（1977.10-)，男，辽宁盘锦人，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科。