中医药或中西医结合治疗发热伴呼吸综合征传染病的Metal分析

李继科，刘 勇，王玥莲（通讯作者），叶 庆，刘亚玲，陈 红，周晓飞，罗东霞，曾义岚，刘大凤，高 峰，李悦琳

（成都市公共卫生临床医疗中心，四川成都 610066）

中医药或中西医结合治疗发热伴呼吸综合征传染病的Metal分析

李继科，刘 勇，王玥莲（通讯作者），叶 庆，刘亚玲，陈 红，周晓飞，罗东霞，曾义岚，刘大凤，高 峰，李悦琳

（成都市公共卫生临床医疗中心，四川成都 610066）

评价中医药、中西医结合治疗发热伴呼吸综合征传染病的疗效和安全性。参照Cochrane系统评价的要求，采取主题词检索与自由词检索结合、机检和手工检索结合的方式，检索中医药、中西医结合治疗发热伴呼吸综合征传染病的临床试验文献（以SARS（严重急性呼吸综合征）、人感染高致病性禽流感、流行性感冒、甲型H1N1流感为代表），对其进行方法学质量评估、数据提取和分析，客观评价其疗效和安全性。检索数据库：机检Pubmed、Cochrane中心数据库、Cochrane临床对照试验资料库、CBM、CNKI、万方数据库，手工检索相关中医药核心期刊和学术会议论文。

发热伴呼吸综合征；传染病；中医药；中西医结合；系统评价；研究方案

发热伴呼吸综合征传染病主要通过空气飞沫传播而引起，其传染性强﹑传播速度快﹑病死率高，社会危害极大，已成为备受世界各国关注和迫切需要解决的问题。世界卫生组织[1]在《应对大流行性流感战略行动计划》中指出：“流感大流行的威胁对所有国家来说都是一个严峻的问题，而采取措施预防大流行或减轻其后果同样是所有国家的共同责任。21 世纪的首次流感大流行对全世界人类健康﹑对现有发展计划的存亡以及全球经济的繁荣所造成的影响将是严酷的，估计在大流行发生的第一年，损失即可达到约8000亿美元。”

引起发热伴呼吸综合征的疾病病种多，曾经出现的流感﹑SARS﹑人感染高致病性禽流感等，几乎覆盖了全球大部地区[2]，至2009年12月13日全世界超过208个国家报道明确诊断的甲型H1N1流感，死亡过万，对人类造成的损失极大。随着各项措施的加强，发热伴呼吸综合征疾病的疫情有所控制，但在诸多因素影响下，其未来发展模式却难以掌握，而随着未知传染病的不断出现，如不采取积极的应急防控策略，一旦发生暴发流行，将给社会和国家造成大量的人员伤亡及经济损失，不利于社会的稳定发展。

1 西医治疗的现状和局限性

发热伴呼吸综合征传染病的病原体以病毒为主，西医治疗以抗病毒﹑抗感染﹑对症支持治疗为主，但由于受到抗病毒药物的品种和数量有限﹑疫苗研制周期长和生产工艺较为脆弱以及一些技术性问题等的限制，努力开辟新的途径防治发热伴呼吸综合征传染病已迫在眉睫。

发现新型化学单体药难度越来越大，发达国家已逐步重视从植物药中开发新药。戎文慧等[3]调查到2007-2010年世界主要国家40家中药研发企业均有产品上市，美国FDA已接受过286个植物药申请，包括试验用新药申请和临床前申请，其中单味草药占1/3，复方占2/3，申请数量逐年递增，以抗病毒的适应证最多。美国学者从150余种植物提取物中，发现20余种含显著抗流感物质；保加利亚发现红花老鹤草多酚复合物可抑制流感病毒；俄罗斯从独活植物果实挥发油中发现抗甲流病毒有效成分。

2 中医药的优势和存问题

传染病属于中医“疫病”范畴，自古以来，中医药治疗“疫病”已积累了丰富的经验。中医药在治疗疾病中，注重人体的整体观，根据具体病情，分别采用扶正﹑祛邪﹑扶正祛邪并用等方法，在不同时期，不同阶段，各有侧重，从多环节﹑多层次﹑多靶点达到抑制病原体﹑提高免疫功能等目的，从而有效控制疾病发展，促进机体功能的恢复。特别是在新发的病毒性传染性呼吸道疾病的治疗中，有着明显的治疗优势，如2003年的SARS﹑2009年的甲型H1N1流感，中医药或中西医结合治疗具有降低病死率﹑缩短发热时间﹑缩短症状持续时间﹑减轻肺部炎症﹑减少继发真菌感染等作用，具有独特的优势[4-10]。

以流行性感冒为例，该病属中医外感热病，治疗原则为扶正祛邪，即通过抗病毒﹑增强机体免疫力抗流感。中药是通过阻断病毒增殖过程的吸附﹑穿入﹑复制﹑成熟中的某一环节而直接抑制病毒，并通过提高机体免疫功能间接抑制病毒[4]。目前对抗流感中药成分及机制研究较清楚的有两类：（1）多酚类物质。证明其可抑制流感病毒蛋白质和RNA合成，同时也可抑制流感病毒的吸附。（2）黄酮类物质。机制是抑制流感病毒唾液酸酶的活性和抑制膜融合。目前对单味药已能提取有效成分。复方组方多，研究起来较复杂。抗流感病毒单味中药和复方多以清热解毒药为主，但近来研究发现补肾法预防呼吸道病毒感染有确切疗效，养阴生津方也有良好抗病毒﹑调节免疫作用，说明抗流感中药不是只有清热解毒药[5]。

但是，目前中医药治疗的研究大多是回顾性资料，缺乏中医药﹑中西医结合救治的循证医学和动物试验证据。在研究中也存在临床设计不严谨﹑疗效判定标准不统一﹑宏观定性指标多﹑微观定量指标少等问题，研究质量不高，缺乏多中心﹑大样本的研究，重复性差，难以得到医学界的公认和临床推广使用。

因此，为科学评价中医药﹑中西医结合治疗发热伴呼吸综合征疾病的疗效和安全性，并为其下一步的研究提供循证医学证据，我们拟对中医药﹑中西医结合治疗发热伴呼吸综合征疾病的临床研究进行一系统评价，主要对具有代表性的SARS（严重急性呼吸综合征）﹑人感染高致病性禽流感﹑流行性感冒﹑甲型H1N1流感四种疾病的研究进行分析。

3 检索策略

采取主题词检索与自由词检索结合的方式。

3.1 检索词

中医 中药 中医药 中西医 SARS严重急性呼吸综合征非典 非典型肺炎 人感染高致病性禽流感 流行性感冒 甲型H1N1流感

3.2 计算机检索数据库

Pubmed﹑Cochrane中心数据库﹑Cochrane临床对照试验资料库﹑CBM﹑CNKI﹑万方数据库。检索时限：从建库至2015年6月。

3.3 手工检索

《中国中西医结合杂志》《中西医结合学报》《中国中西医结合急救杂志》《中医杂志》《新中医》《中草药》《时珍国医国药》《北京中医药大学学报》《辽宁中医杂志》《南京中医药大学学报》《中国中医基础医学杂志》《中华中医药杂志》相关学术会议论文。检索时限：从创刊至2015年6月。

3.4 检索语种

检索语种有中文﹑英文。

4 纳入排除标准

4.1 纳入标准

中医药﹑中西医结合治疗SARS（严重急性呼吸综合征）﹑人感染高致病性禽流感﹑流行性感冒﹑甲型H1N1流感的随机对照试验。

4.2 排除标准

（1）半随机对照试验；（2）无明确诊断及排除标准，组间均衡性差；（3）没有疗效指标或缺乏规范的疗效评价标准；（4）干预措施不一致：如中药处方辨证加减；（5）重复发表文献。

5 研究对象

5.1 受试者

SARS（严重急性呼吸综合征）﹑人感染高致病性禽流感﹑流行性感冒﹑甲型H1N1流感患者，年龄﹑种族﹑地区不限。

5.2 干预措施

试验组和对照组的基础治疗应一致，针对重症患者，试验组和对照组的西医治疗应一致（如抗病毒药物﹑抗菌素﹑生物制品﹑器官功能支持治疗等）。试验组干预措施：（1）中医理论指导辨证施治的单味中药﹑中药复方治疗；（2）中成药；（3）不包括单纯植物提取物；（4）不包括其他民族传统医药。对照组干预措施不包括上述试验组治疗措施。

5.3 结局指标

（1）主要结局指标：①轻症患者的退热时间﹑症状缓解时间﹑并发症发生率﹑重症转化率；②重症患者的病死率﹑生存时间﹑并发症发生率﹑病原体转阴时间。

（2）次要结局指标：影像学变化；实验室指标（如血气分析﹑血常规﹑肝肾功﹑红细胞沉降率﹑血凝﹑CRP﹑免疫学指标等）；急性生理学评分APACHE II/III；住院时间；器官功能支持治疗方法的使用时间（如呼吸机﹑CRRT的使用时间等）；临床症状﹑体征的改善情况；生命质量；不良反应。

（3）安全性指标：不良事件发生率及类型﹑脏器功能损害﹑药物过敏反应。

6 系统评价的方法

6.1 文献筛选

由两人同时独立进行临床试验的鉴定和选择，任何分歧将通过讨论或第三者仲裁来解决。

6.2 方法学质量评价

由两人同时独立进行临床试验的方法学质量评价，任何分歧将通过讨论或第三者仲裁来解决。

纳入临床试验的方法学质量将根据Cochrane手册的要求进行评估，包括：随机分配方法﹑随机方案隐藏﹑盲法﹑退出或失访病例数及原因。采用Jadad量表进行评价，记分为1～7分：1～3分为低质量，4～7分为高质量。

6.3 数据提取和分析

由两名人员独自按照设计的数据提取表格进行数据提取，从每一个纳入的临床试验中提取出以下资料和数据：作者及年份，设计及方法学，患者年龄﹑性别﹑所在地区，病情严重程度，基线水平，随机分配例数，失访例数，纳入和排除标准，干预及对照的措施和疗程，结局事件（主要结局指标﹑次要结局指标和安全性指标）。

数据分析采用RevMen 5.0软件包进行。计数资料以相对危险度（RR）表示，连续变量则用权重均差（WMD）表示，两者都将给出95%置信区间（CI）。当试验结果未出现异质性时，使用固定效应模型进行合并分析，反之则采用随机效应模型。若临床异质性明显，则对资料分别描述。

敏感性分析按照以下几点进行：排除不恰当的随机隐藏临床试验；排除方法学质量较低的临床试验。潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图示分析，并对纳入文献试验偏倚进行讨论。

［1］ 世界卫生组织. 应对大流行性流感战略行动计划[EB/OL].2010-05-11.

［2］ Garcia-Garcia L， Valdespino-Gómez JL，Lazcano-Ponce E, et al.Partial protection of seasonal trivalent inactivated vaccinagainsgt novel pandemic influenza A/H1N1 2009：casecontrostudy in Mexico City[J].BMJ，2009，339(10)：b3928.

［3］ 戎文慧，詹正嵩，朴淳一，等.中药发展现状与思考[J].白求恩军医学院学报，2011，9(3)：203-205.

［4］ 王融冰，刘军民，江宇泳，等. 中西医结合治疗SARS疗效初步分析[J].中国中西医结合杂志，2003，23（7）：492-493.

［5］ 赵春惠，李秀惠，张可，等. 77例SARS患者中西医结合治疗随机对照研究[J].中国中西医结合急救杂志，2003，10（4）：197-200.

［6］ 曾义岚.麻杏石甘汤治疗轻症甲型H1N1流感的随机对照研究[J].现代预防医学，2011（12）:2227-2230.

［7］ 陈定潜.四川地区中医药治疗轻症甲型H1N1流感的随机对照研究[J]. 中华实验与临床感染病杂志，2011（3）：278-287.

［8］ 刘亚玲.奥司他韦与中药治疗甲型H1N1流感56例[J]. 临床荟萃，2010，25(5)：439-440.

［9］ 刘大凤.四川地区中医药治疗甲型H1N1流感的疗效及安全性评价[J]. 现代预防医学，2011，38（2）:338-340.

［10］ 叶庆.中西医结合救治甲型H1N1流感危重症17例[J]. 四川中医，2011，29（2）：80-81.

［11］ 王成阳，李泽庚. 感冒中医药诊治最新研究进展[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，14（11）：134-137.

［12］ 汪玉冠，宋康.流行性感冒中医药防治的临床与实验研究进展[J].中国中医药科技，2008，15(3)：82-84.

R56

B

1002-2376（2015）12-0101-03

“十二五”国家科技重大专项（2012ZX10004301-002）；四川省卫生厅2013年度课题（130432）

2015-10-29