职工医疗保险报销计算机管理信息系统

刘鸿杰　李文静

摘要：医疗保险制度的改革与完善，是我国经济体制改革的重要组成部分。近年来，随着医保制度的日臻完善，各项惠民、便民政策的不断推进实施，百姓和医疗机构的就医与诊疗都得到了极大方便，但与此同时，个别不法分子也借助这一便利条件，为一己私欲，欺诈骗保。计算机管理信息系统的应用能够更为科学合理的堵塞漏洞，达到有效调控消费，实现社会医疗公平的目的。

关键词：职工医疗保险报销 计算机管理 信息系统

1 计算机技术应用于职工医疗保险报销的意义

建立一套适应医疗保险制度改革的计算机网络管理信息系统，实现医疗保险体系的技术现代化、管理科学化，是我国医疗保险改革的目标。计算机技术为职工医疗报销结算提供了全新的手段。计算机信息管理系统要具有如下特点：①立足保险机构的业务管理，从上至下对医疗机构及参保个人的行为进行全面的业务管理监督与审查，动态控制保险基金的收缴与支出，实现保险机构、医疗机构、领导机关、参保单位和个人及其相互间的管理网络化、信息化。②适应不断的政策调整，以及多种医疗模式并存，界面直观、简洁。

近年来，各地通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的行为时有发生，表明一些地方和单位在审核监督、结算方式等方面存在着一些明显的漏洞。如何及时采取更为科学、合理和周密的对策来堵塞漏洞，确实需要社会各界尤其是有关管理部门有一个更为系统的制度思考。计算机技术应用于职工医疗保险报销就可以解决这一问题。

①堵塞了重复参保、重复报销的漏洞。信息系统整合后，规范统一了参保人员基础数据录入标准和路径，实行“一人一卡一号”，彻底解决了重复参保、重复报销、重复补贴的问题。同时，还避免了政出多门、业务交叉，以及为实现参保参合扩面，抢“客户”、争“市场”的不良竞争局面。

②消除了运行成本过高的弊病。统一信息网络，实现了资源共享，避免了重复建设。实行“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的管理模式，在确保基金安全的前提下，最大限度地发挥了基金效用。

③服务可及性逐步增强。将原有职工医保、居民医保实行计算机管理系统，实现互联互通、资源共享，并将网络延伸到镇（街道）和社区。统一执行基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准，在同级别医疗机构就医，起付标准一致，享受同等管理服务。统一结算服务，参保人员持医保卡在定点服务单位就医购药，只需结清个人自付费用部分即可，剩余部分由经办机构与定点服务单位按规定结算。职工参保缴费享受“一站式”服务，就医购药实现“一卡通”结算，不再为垫付医疗费用发愁，报销不再来回跑路。过去城镇职工医保、城镇居民医保各自自成体系，筹资标准、药品目录、门槛费、报销比例等差异性较大，医生除看病外，还得分门别类熟记政策、标准，耗费精力、影响效率、增加失误率；整合归并后，医院医务人员能将主要精力专注于为患者治病，医、患、保三者之间因此而产生的矛盾基本消除。

④破除了因“身份”而异的体制。打破户籍管理壁垒，把基本医疗保险作为公共产品推向全民，较好满足了不同层次人员的医疗消费需求。待遇水平的决定，实现了由“身份”向筹资标准的合理转变，参保档次自由转换，连续缴费年限合并计算，最大限度地体现公平性、适应流动性、兼顾合理性，实现了基本医疗保障从“人人享有”到“人人公平享有”的转变。

⑤基本实现患者、医院、基金、政府“四赢”。计算机技术在职工医疗报销中的使用，使得职工参保的积极性显著提高，实现了从制度全覆盖向人员全覆盖的跨越，人民群众满意度明显提升，综合行政成本大幅降低，基金经办管理与医院服务能力显著增强，有利于社会和谐稳定。

目前，参保人员医疗费报销越来越方便，时间也越来越短，由原来的几个月缩短到现在的几十秒。就拿职工医保门诊慢性病结算来说，以前职工慢性病的结算程序是职工个人凭定点医院发票、处方，由医药监督管理科审核，凭审核结算单进行报销，现在计算机技术的普及使得职工慢性病结算变为通过网络审核系统实时报销，这样不仅简化了手续，减轻了参保职工门诊费用垫付压力，最大限度地方便参保职工，而且杜绝了用假报销单据骗取医保基金的问题，降低了医保基金的风险。大病保险网上结算的实施简化医疗费用报销手续，提高医保经办效率，职工就医的大病保险结算可实现网上报销，不需要患者及家属来回奔波。参保人看病就医发生的费用，如超过起付标准，系统将会自动识别，并上传到结算平台，传输到保险公司经办机构，由他们调查审核。如果完全符合结算标准，参保人大病费用通过网上自动即时结算报销，实现“一站式”服务。如此一来，改变了医保经办机构人工审核的落后结算方式，提高了工作效率，促进了职能转变，更是杜绝了参保人重复报销、重复跑腿。

2 结语

计算机技术应用于职工医疗保险报销，实现了社保经办机构、市内外定点医药机构、银行、参保单位、相关政府部门等网网相连，打造了以社保信息系统为中心的公共服务网络，使得医保的社会化管理服务水平得到提高。参保人在定点医药机构看病、购药均可通过信息系统进行现场结算，极大方便了参保人，减少了社会成本。

参考文献：

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[2]徐媛.关于实施定点医疗机构医疗保险医师管理的几点建议[J].中国卫生事业管理，2006（11）.

[3]甘国生.医疗保险信息化管理问题分析[J].科技资讯，2007（05）.

作者简介：刘鸿杰（1986-），女，河北承德人，科员，助理工程师（初级），研究方向：医疗保险系统对医院医保软件的监管方面。endprint