老年糖尿病医学营养治疗要点

孙明晓

卫生部北京医院营养科/内分泌科

老年糖尿病医学营养治疗要点

孙明晓

卫生部北京医院营养科/内分泌科

Highlight of Medical Nutrition Treatm ent on Geriatric Diabetes

糖尿病是目前全球患病率最高的慢性非传染性疾病之一。我国在2007-2008年间以及2013年的两次流行病学调查显示，中国成人糖尿病患病率约为10%，而其中60岁及以上老年人的患病率则在20%以上，是40岁以下人群患病率的5～6倍[1，2]。我国在全面进入老龄化社会的同时，以糖尿病为代表的慢病也将成为威胁老年人的主要健康问题。

营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施[3]。老年糖尿病多症状不典型、并发症和合并症多、致残致死率高，药物治疗相对复杂。基于老年人饮食习惯、器官功能衰退以及健忘等因素，应对老年糖尿病患者给予更加科学、合理的营养指导，发挥饮食管理作为糖尿病基础治疗措施的作用，纠正认识偏差，达到协助控制高血糖减少糖尿病并发症的发生，减少药物的使用，并维持理想体重的目的。

我院营养门诊针对糖尿病患者分析发现，老年患者的血糖控制较非老年糖尿病患者好，同时平均体质指数（BM I，body m ass index）水平较低，以肌肉质量和力量下降为主。近年来，老年人BM I与死亡率的关系令人关注。一项大型荟萃分析显示[4]，BM I在24～31kg/ m2的范围内死亡风险较低，相比BM I＞33kg/m2者，BM I＜23kg/m2者死亡风险更高。另一项针对日本老年糖尿病患者的研究也显示[5]，当BM I＜18.5kg/m2时死亡风险显著增加，在75岁以上老年患者中更加明显。随着年龄的增加，人体肌肉量逐渐减少，同时伴有脂肪量的增加。在此过程中，如果没有适度的能量及蛋白质营养支持，容易发生少肌症（Sarcopenia），成为老年人体重降低的主要原因，对老年糖尿病患者的营养治疗应重新审视并适度把握。

《中国糖尿病医学营养指南(2013)》指出维持一定体重对老年患者的重要性，不再强调对超重者给予减重饮食，同时，针对总能量及蛋白质的摄入建议更为积极和明确。包括总能量摄入应为30kca l/kg/d, 蛋白质的摄入量应为1.0～1.3g/kg/d，以优质蛋白的摄入为主。足够的能量摄入是避免肌肉蛋白分解的基础，而优质蛋白的摄入是促进肌肉合成的必要条件。研究显示，老年人每日摄入蛋白质低下会增加肿瘤以及全因死亡发生的风险[6]。除动物蛋白外，大豆蛋白也属优质蛋白质，不含饱和脂肪酸，富含异黄酮及植物甾醇，可以降低胆固醇的吸收，应提倡食用。在总能量一定的前提下，植物来源的蛋白质还可以降低中年人由于摄入过多蛋白质导致的肿瘤及全因死亡风险[6]。对于有微量和大量蛋白尿的糖尿病肾病（Ⅱ期和Ⅲ期）患者，2013年美国成人糖尿病管理营养治疗不建议低于常规蛋白质的摄入[7]。因为限制蛋白质的摄入既不能改善血糖及大血管病变危险因素的控制，也不能延缓肾小球肌酐清除率下降的进程。

碳水化合物在老年糖尿病患者营养支持中起重要作用，应占总能量摄入的45%～60%。碳水化合物可以快速分解供能，对于老年人胃肠功能自然退化及糖尿病植物神经病变导致的胃肠功能紊乱等更适宜，不仅能保证能量供给的需求，并可以降低在药物治疗中发生低血糖的风险。为避免碳水化合物快速分解吸收后导致餐后血糖升高，可以适当选用富含膳食纤维，低血糖指数（GI，g lucose index）的食物。GI是指含一定量碳水化合物的食物升高血糖的能力，其最终升高血糖的幅度还与摄入食物的量有关。膳食纤维是一种不能直接被人体吸收利用的碳水化合物。摄入膳食纤维可以延缓血糖和胰岛素的升高，改善老年患者血脂谱进而降低心血管疾病的风险，美国糖尿病协会推荐膳食纤维的摄入量为14g/1000kcal/d[8]。由于膳食纤维可以增加饱腹感，延缓胃排空，对于伴有植物神经病变累及胃肠功能的老年糖尿病患者也不建议过多食用，以避免低血糖的发生及影响营养物质和药物的吸收。建议富含膳食纤维的主食摄入不超过每日总主食摄入的1/3。对于部分进主食后餐后血糖明显升高的患者，可以采取分餐，或联合α-糖苷酶抑制剂或促泌剂等方法降低餐后血糖。

运动是生活方式管理的重要组成。对老年糖尿病患者进行运动建议前，须进行运动安全性评价[9]，以避免运动中心肌缺血的发生。随着对少肌症危害的认识，抗阻运动逐渐受到关注。以四肢骨骼肌参与为主的抗阻运动可以增加肌肉合成，或延缓肌肉衰减的速度。同时安全性好，对心肺耐力及运动关节功能要求也低，可以以多种形式完成。每次有效的抗阻运动带来的有益效应会持续48～72h，因此每周进行约2次抗阻运动可以基本满足需求。

有研究表明，定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮食指导可以使HbA1c明显下降[10]。结合国内外糖尿病最新营养治疗指南，建议对我国老年糖尿病患者不进行过度的减重干预，要保证总能量、优质蛋白质和碳水化合物的摄入，维持理想体重。同时，在运动安全性评价的基础上，进行规律的有氧和抗阻相结合的运动形式，以改善身体结构，协助疾病的控制，并提高生活质量。

[1] Yan g W, Lu J, W en g J, e t a l. Preva len ce o f Diabe tes am ong Men and Wom en in Ch ina. N Eng l J Med. 2010, 362(12):1090-1101.

[2] Xu Y,W an g L, He J, e t a l. P re v a le n ce a n d con tro l o f d iabetes in Chinese adu lts.JAMA. 2013 Sep 4,310(9):948-959.

[3] 中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社. 2004.

[4] W in te r JE, M ac Inn is RJ, W a ttanap en p aiboon N, e t a l. BM I an d a ll-cause m o rta lity in o ld e r ad u lts: a m e ta-ana lysis. Am J Clin Nu tr, 2014, 99: 875-890.

[5] Tan aka S, Tan aka S, Lim u ro S, e t a l. Bo d y m ass in d e x an d m o rta lity am o n g Ja p an ese patien ts w ith type 2 d iabetes: Poo led ana lysis o f the Japan Diabetes Com p lications Study and the Jap anese Eld e rly Diabe tes In terven tion Tria l. J Clin Endocrino l Metab, 2014, Sep 9: jc 2041855[ Epub ahead o f p rin t]

[6] Le v in e M E, Su a re z JA, Bran d h o rst S, e t a l. Low p ro tein in take is asso ciated w ith a m a jo r reduction in IGF-1, cancer, and overa ll m o rtality in the 65 and younger bu t no t o lder p op u lation. Cell Metab, 2014,19: 407-417.

[7] Ev e r t AB, Bo u ch e r JL, Cy p re ss M, e t a l. Nu tritio n th e rap y re com m en d a tio n s fo r th e m anagem en t o f adu lts w ith d iabetes. Diabetes Care, 2013, 36(11): 3821-3842

[8] Ban t le JP, W y lie-Ro se tt, A lb rig h t AL, e t a l. Nu trition recomm endations and in terven tions fo r d iabetes: a position statem en t o f the Am erican D iab e te s Asso c ia tio n. D iab e te s Ca re.20 08, 31(Supp l 1): S61-78.

[9] 蒋蕾,张献博,孙明晓. 心电图运动平板试验评价2型糖尿病的运动安全性研究. 中国心血管杂志.2014, 19(3): 180-184

[10] Sk e lly AH, Ca r lso n J, Le em a n J, e t a l., Co n tro lled tria l o f n u rsin g in te rven tio n s to im p ro ve h ea lth ou tcom es o f o ld e r A frican Am e rican w om en w ith typ e 2 d iabe tes. Nu rs Res.2009, 58(6): 410-418.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.005