慢性丙型肝炎与2型糖尿病关系探讨

郑彦彦，邵艳艳，王绍金，李润语，齐国娟，田国利

黑龙江省鸡西市人民医院消化内科，黑龙江鸡西 158100

不断提高的生活水平也在一定程度上改变了人们的生活方式，糖尿病特别是2型糖尿病逐渐提高了发病率。其致病原因不仅由于患者的遗传因素，其自身免疫也具有十分重要的作用，遗传因素通过免疫反应发挥一定的作用，而产生自身免疫也容易与其感染所受到的激发因素具有一定关系。肝硬化患者容易并发异常糖代谢及糖尿病已得到临床证实，大约2/3的肝硬化患者同时存在糖耐量减低症状。而引起肝硬化的一个主要病因就是病毒性肝炎，国内目前在临床中主要是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎。慢性丙肝患者可出现自身免疫现象，容易合并自身免疫性肝炎及甲状腺炎、混合性冷凝球蛋白血症、迟发性皮肤卟啉症等其它肝外表现。目前在有关临床研究中都发现相对于其它类型肝病而言，慢性丙型肝炎更容易合并糖尿病，慢性丙型肝炎在糖尿病患者中也具有较高的感染率[1]。为证实临床中丙型肝炎病毒感染及肝炎病毒感染与2型糖尿病之间发病机理的关系，该文开展了相关研究工作。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

收集2011年1月—2013年12月期间的114例慢性乙型肝炎患者有关资料，其中有82例男患者，32例女患者，患者年龄在38~57岁之间，平均年龄为47.8岁，有43例患者为乙型肝炎后肝硬化。同时收集63例慢性丙型肝炎患者，其中38例为男患者，25例为女患者，患者年龄在39~63岁之间，平均年龄为49.2岁，有15例患者为丙型肝炎后肝硬化。按照全国传染病及寄生虫病学术会议制定的标准对病毒性肝炎进行诊断，将激素服用或酒精肝、慢性胰腺炎、合并血色病、胰腺癌可能引起高血糖的病因及混合感染乙、丙肝和自身免疫性肝炎等患者予以排除。

收集2011年1月—2013年12月期间的80例2型糖尿病患者有关资料，其中有45例男患者，35例女患者，患者年龄在44~68岁之间，平均年龄为59.7岁，都采用随机方法开展相关研究，根据据1989年世界卫生组织制定的空腹血糖高于7.8 mmol/L，餐后2 h高于11.1 mmol/L标准，除去合并自身免疫性肝病等情况对糖尿病患者进行诊断分型，普通人群各年龄组糖尿病发病率参照有关研究报道结果。

1.2 患者病情分析

分析与标准相符的肝病患者的有关病历，根据1989年世界卫生组织制定的空腹血糖超过7.8 mmol/L，餐后2 h血糖超过11.1 mmol/L的标准对患者的糖尿病进行诊断。根据患者临床表现及OGTT试验结果，是否需采用胰岛素进行治疗等综合判定患者的糖尿病分型，肝功能按照患者首次入院时的生化指标进行参考 。

1.3 检测患者病毒学及生化指标

对上述患有2型糖尿病的80例患者及114例慢性乙型肝炎及慢性丙型肝炎患者应用美国生产的ORTHO第三代抗-HCV及HBsAg检测试剂盒分别采用ELISA方法检测抗-HCV及HBsAg，ALT水平就是患者首次入院进行的生化检测结果[3]。

1.4 统计方法

分别采用χ2检验、t检验、Logistic回归等方法对患者的有关数据进行统计分析。

2 结果

2.1 慢性肝病合并2型糖尿病的情况

患有慢性丙型肝炎的63例患者中有13例患者合并2型糖尿病(占20.63%)，患有慢性乙型肝炎的114例患者中有10例合并2型糖尿病(占8.77%)，显著低于丙肝组患者(P0.01)。为开展相关分析研究的便利，将慢性肝病患者按照具体病情分为慢性肝炎和肝炎后肝硬化两组，慢性肝炎组患者中患有慢性丙型肝炎的48例患者中合并2型糖尿病的有6例，患有慢性乙型肝炎的71例患者中合并2型糖尿病的有4例，显著少于慢性丙型肝炎患者(P0.05)。肝炎后肝硬化组患者中，在患有丙型肝炎后肝硬化的15例患者中合并2型糖尿病的有6例，患有乙型肝炎后肝硬化的43例患者中合并2型糖尿病的6例，差异有统计学意义(P0.01)。在不同年龄患者群体中，只有小于40岁的乙肝合并糖尿病患者高于丙肝，其余年龄患者群体都是丙肝合并糖尿病比较高，也显著高于普通人群。在慢性丙型肝炎组合并糖尿病患者平均年龄显著高于没有合并糖尿病的患者，采用多元回归分析结果显示，年龄(OR，2.65；95%CI，1.64~4.27；P=0.0001)及丙肝感染(OR，2.52；95%CI，1.22~5.18；P=0.0128)是产生糖尿病的一个独立危险因素。

2.2 2型糖尿病患者感染肝炎病毒情况

114例慢性乙型肝炎患者群体中没有1例患者的抗-HCV呈阳性，有6例患者HBsAg呈阳性(占5.26%)，患有2型糖尿病的80例患者中，有3例患者抗-HCV呈阳性(占3.75%)，这与性乙型肝炎患者群体存在的差异有统计学意义(P0.05)。糖尿病患者群体中，有4例患者HBsAg呈阳性(占5.0%)，这与慢性乙型肝炎患者群体(占5.26%)之间差异无统计学意义(P0.05)。在糖尿病患者中，抗-HCV结果呈阳性的3例患者在糖尿病患病前存在输血史，2例患者ALT水平异常，1例患者GGT明显增高。对比糖尿病患者的抗-HCV阳性及阴性，二者之间在病程、ALT水平及合并症等方面存在的差异都不明显。

3 讨论

经临床中相关研究结果证实，肝硬化患者容易伴随糖耐量减低及糖尿病等临床症状，其主要病理机制是因胰岛素降低敏感性引起高胰岛素血症、胰岛素抵抗及肝脏降低摄取葡萄糖能力等因素。目前，又有研究结果显示，慢性丙型肝炎病毒感染容易合并糖尿病，相对于慢性乙型肝炎及乙肝后肝硬化等慢性丙型肝炎及丙肝后肝硬化患者具有更高的机会合并糖尿病[4]。

综合国际上的有关研究进展，慢性丙肝患者约有20%~50%左右的比例合并糖尿病。针对部分丙型肝炎患者合并糖尿病的情况开展相关分析研究，收集的病例将应用激素等易引发患者血糖增高的因素予以排除，并将患者分为慢性肝炎和肝炎后肝硬化两组分别研究分析。结果显示，不管是慢性肝炎组还是肝硬化组的患者，慢性丙性肝炎病毒感染都比慢性乙型感染病毒感染更容易合并糖尿病[5]。相对于慢性乙型肝炎，慢性丙型肝炎感染将明显提高产生糖尿病的危险性，在肝硬化组还依然是丙型肝炎后肝硬化具有更大的机会合并糖尿病，且肝硬化组患者发生糖尿病的比例显著高于慢性肝炎组患者，这也证实了在糖尿病发病中肝硬化的重要作用。尽管小于40岁的丙型肝炎合并糖尿病患者的比例小于乙型肝炎及普通人群，但在超过40岁的各年龄组患者中，丙型肝炎具有更高的机会合并糖尿病，且随患者不断增长的年龄而呈现更明显的特征，表明患者年龄与感染丙型肝炎时间与发生糖尿病之间具有十分密切的关系。根据多元回归分析结果显示，年龄(OR，2.65；95%CI，1.64~4.27；P=0.0001)及丙肝感染(OR，2.52；95%CI，1.22~5.18；P=0.0128)是产生糖尿病的一个独立危险因素。

国外有关研究结果也显示，在美国超过40岁的感染丙型肝炎的患者合并2型糖尿病的概率高于非丙型肝炎患者至少3倍。在发现丙型肝炎病毒感染容易合并2型糖尿病后，也有一些研究结果表明，2型糖尿病患者中检出抗-HCV的比例显著高于普通人群。国外有关报道也显示，2型糖尿病患者5%~30%左右感染丙型肝炎病毒，这与当地普通人群之间存在的差异具有显著性[6]。

对部分地区2型糖尿病患者监测抗-HCV及HBsAg等结果也表明，约有3.75%左右的患者在抗-HCV中呈阳性，但对114例慢性乙型肝炎患者群体检测，没有1例患者的抗-HCV结果呈阳性，这与糖尿病患者群体之间的差异有统计学意义(P0.05)，而感染乙型肝炎病毒的比例在两组患者之间基本一致。对该研究中检测结果显示抗-HCV呈阳性的3例患者数据进行分析，在糖尿病患病前存在输血史，2例患者ALT水平异常，1例患者GGT明显增高。都在患者输血后发现患有糖尿病，说明可能在发生糖尿病前患者就已感染丙型肝炎病毒。有部分学者的观点认为，糖尿病患者中检出抗-HCV的比例不断攀升，可能是因患者多次入院治疗及在住院过程中经常采用指尖采血方法检查患者血糖指标，而使患者感染丙性肝炎病毒的可能性不断提高，但也有相关研究结果证实，糖尿病患者抗-HCV监测结果呈阳性或阴性在住院次数、指血采集检查等方面存在的差异无统计学意义，认为上述因素并未使没有增加患者提高感染丙型肝炎病毒的机会，而由于感染乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒基本上具有相同的途径，对于糖尿病患者而言，其感染乙型肝炎的比例并未提高。该研究中糖尿病患者与普通人群感染乙型肝炎的比例基本保持一致，也证实了这一点，表明糖尿病患者检测抗-HCV结果增高并不是因提高感染可能性而造成，更可能是因感染丙型肝炎病毒而引发糖尿病[7]。感染丙型肝炎病毒怎样引发糖尿病，其病理机制还尚未得到确认，丙型肝炎病毒可在如胰腺肝外组织进行复制，容易破坏胰腺组织、胰岛细胞，造成β细胞降低功能，丙型肝炎病毒感染可造成如混合性冷凝球蛋白血症等与病毒有关的自身免疫，主要是因抗-HCV与HCV抗原相结合构成免疫复合物，产生数量较大的冷沉淀蛋白而造成的。

由分子模拟机制可知，因丙型肝炎病毒包膜蛋白与胰岛细胞抗原的谷氨酸脱羧酶具有同源性，可导致交叉免疫反应，也将破坏胰岛细胞、降低β细胞功能，因β细胞降低功能，使其在高血糖时降低胰岛素分泌能力，进而引发糖尿病。

目前很多临床研究结果都表明，丙型肝炎病毒感染与发生2型糖尿病具有一定关系，而胰岛素抵抗在2型糖尿病发病机制中也占有非常重要的位置，丙型肝炎病毒感染引发胰岛素抵抗的病理机制目前还有待于深入研究。丙型肝炎病毒感染时肝细胞脂肪存在明显的变性，增加肝内铁含量，肝脂肪变性及增加肝内铁的含量能够引起胰岛素抵抗。有关研究结果显示，铁沉积、肝脂肪变性、胰岛素抵抗与2型糖尿病之间具有非常重要的关系。沉积肝内的脂肪能够对胰岛素抑制肝糖输出的作用减弱，而肝脏增加的铁含量容易伴随胰腺增加铁沉积，进而降低胰腺外分泌功能，对分泌胰岛素产生一定的影响[8]。铁沉积和肝脂肪变性容易对肝内清除胰岛素产生干扰、胰岛素受体及其作用下调，进而产生胰岛素抵抗。慢性丙型肝炎合并糖尿病患者具有高胰岛素血症及降低胰岛素反应性的临床表现，表明在其发病机制中降低β细胞功能和胰岛素抵抗具有十分重要的作用。慢性丙型肝炎的感染过程同时伴随β细胞降低功能，直至发生胰岛素抵抗或肝硬化时才容易产生显性糖尿病，这对于丙型肝炎病毒感染引发糖尿病的病理机制也许更相符[9]。

4 结语

综上所述，慢性丙型肝炎患者中发生2型糖尿病的几率及2型糖尿病患者中感染慢性丙型肝炎的几率，表明丙型肝炎病毒感染在发生2型糖尿病的机制中可能具有一定的作用，在一定程度上说明，我国发生2型糖尿病不仅是由于遗传、环境等因素，丙型肝炎病毒感染也具有一定的作用。在临床研究中应不断扩大研究标本数量，开展多中心的临床研究，才能进一步明确丙型肝炎病毒感染与2型糖尿病之间的关系。

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