宫颈癌腹腔镜手术治疗的进展

卢丽珍（综述），李 菲（审校）

（1.玉林市第二人民医院妇科，广西玉林 537000;2.广西医科大学肿瘤医院妇科，南宁 530021）

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤［1］。近年来随着宫颈癌筛查技术的进步以及宫颈癌普查的深入开展，其发病呈年轻化趋势;同时随着内镜器械的不断改进及技术的不断完善，手术治疗宫颈癌得到了进一步的发展。特别是宫颈癌腹腔镜手术治疗在能彻底切除病灶的同时，具有创伤小、出血少、恢复快、术后并发症发生率低等优点，提高了患者术后的生活质量［2-4］。宫颈癌腹腔镜手术治疗与分期，凭借着其在临床应用中的明显优势和良好效果，受到越来越广泛的关注，成为宫颈癌手术治疗的发展趋势。现就宫颈癌腹腔镜手术治疗的进展予以综述。

1 宫颈癌腹腔镜手术治疗的适应证

宫颈癌手术治疗的目的是切除宫颈原发灶及周围可能累及的组织。目前多数学者认为，宫颈癌腹腔镜手术治疗主要适用于早期宫颈癌［国际妇产科联盟（federation of gynecology and obstetris，FIGO）临床分期在ⅡA 期以内］的患者［2］。然而，有学者认为，中晚期宫颈癌（FIGO分期在ⅡA～ⅡB甚至ⅢA期）患者也可在腹腔镜下完成手术［3］。宫颈癌的手术治疗还是晚期宫颈癌患者综合治疗的方法之一［4］。

2 宫颈癌腹腔镜手术治疗

2.1 宫颈癌腹腔镜全子宫切除术 随着1989年Reich［5］首例腹腔镜全子宫切除术的施行，标志着腹腔镜手术在妇科领域的应用进入了一个全新的时期。对于宫颈的癌前病变和宫颈原位癌，可行腹腔镜下全子宫切除术或在腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术。吴合平［6］对照研究了腹腔镜辅助下阴式全子宫切除和腹式全子宫切除术治疗75例宫颈原位癌患者的资料，患者平均年龄（35±5）岁，其中腹腔镜辅助下阴式全子宫切除40例，腹式全子宫切除术35例;结果显示，两组平均手术时间分别为（61±15）min和（66±18）min;手术出血量分别为（148±42）mL和（161±47）mL;术后排气时间分别为（36±5）h和（42±6）h;住院恢复时间分别为（17±3）d和（24±4）d;并发症发生率分别为0%和2.8%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可见，宫颈原位癌患者采用腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术进行治疗有显著的临床疗效，且腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、患者术后恢复时间短等优势。

2.2 腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔和（或）腹主动脉淋巴结切除术 1989年，Querleu［7］首行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，由此开创了腹腔镜下手术治疗妇科恶性肿瘤的历史先河。1992 年，Dargent和 Mathevet［8］报道了腹腔镜辅助经阴道广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术;同年Nezhat等［9］率先报道了第1例宫颈癌患者行腹腔镜广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。此后该技术在临床中逐渐应用，并取得了与开腹手术相当的效果。目前该术式仍采用开腹手术的分类标准和评估措施，即经典的Piver的5种类型。该术式的主要组成部分为腹腔镜下广泛子宫切除术，其要求切除范围与开腹手术的标准相同，即切除2/3或主韧带的全部，骶韧带达3 cm，阴道切除的长度达3 cm以上等［3］。手术方式则由传统的开腹广泛子宫切除发展到腹腔镜辅助阴式，再到全腹腔镜下广泛子宫切除术，同时淋巴结的清扫范围也严格按照开腹手术的要求进行［3，8］。对骼血管的淋巴结及腹主动脉周围的淋巴结均在血管鞘内切除，而对于闭孔及腹股沟深淋巴结也彻底切除，包括闭孔神经深层的淋巴结［10］。Kong等［11］对比研究了腹腔镜下广泛子宫切除术与开腹广泛子宫切除术治疗FIGO分期为ⅠB和ⅡA宫颈癌患者的资料发现，虽然两者平均手术时间相近（246 min，254 min），但前者术中平均出血量（449 mL，588 mL）、术后胃肠功能恢复时间（1.8 d，2.2 d）、术后平均住院时间（14.8 d，18.0 d）均少于后者。宋英［12］研究也认为，腹腔镜下广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结切除术治疗宫颈癌具有创伤小、术后恢复快等优点。随着内镜技术的熟练和经验的积累，腹腔镜下广泛子宫切除加盆腹腔淋巴结清扫术的并发症也在减少，与传统的开腹手术相比，在有选择的患者组内，腹腔镜手术可取得同样的治疗效果，且可避免腹壁巨大的切口创伤、减少手术出血量、缩短住院时间和康复时间以及早期应用的后续辅助治疗［13］。

2.3 保留神经的腹腔镜下广泛子宫切除术 20世纪末，随着宫颈癌发病的年轻化趋势，要求维持术后正常性生活功能、保留膀胱直肠功能、改善术后的生活质量显得尤为重要，而在行广泛子宫切除术后往往会出现盆腔自主神经损伤这一临床问题。为降低盆腔自主神经损伤的发病率，通过改进手术方式以达到保护骨盆神经逐渐引起了妇科医师们的重视。保留神经的广泛子宫切除术（nerve sparing hysterectomy，NSRH）为日本妇科医师首创，其方法为将主韧带分为血管部及神经部两个部分，然后切除血管部分，保留神经部分从而保留了膀胱和直肠的功能［14］。在过去20年，NSRH被广泛接受并进行了改进。近年来，腹腔镜下NSRH也越来越多地运用到宫颈癌手术的治疗中［15］。2004 年，Raspagliesi等［16］报道，在宫颈癌手术中运用超声乳化吸引刀，利用其低频超声的“空化效应”，选择性地粉碎肿瘤组织，此方法对血管和神经无损伤。有学者对早期宫颈癌患者行腹腔镜下NSRH与开腹NSRH进行对比研究，发现腹腔镜下NSRH组的手术时间、术中出血量及中位住院时间均少于开腹 NSRH组［17-18］。故腹腔镜下NSRH能有效地解决患者术后膀胱、直肠、性功能失调的问题，且不增加复发率，提高患者的生活质量［19］。

2.4 腹腔镜下广泛子宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术

Dargent等［20］于1994年首次完成了腹腔镜下经阴道广泛宫颈切除术治疗年轻的宫颈癌患者，使术后部分患者获得了妊娠并分娩活产的机会;其操作步骤为:先行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，然后将切除的淋巴结送快速病理，若病理结果为阳性，即改行腹腔镜广泛子宫切除术，若病理结果阴性，则行阴式子宫颈切除术，要注意切除阴道壁上段1/3、80%的宫颈及近端部分主韧带。1997年，Smith等［21］在传统的广泛子宫颈切除术的基础上加以修改，在行盆腔淋巴结切除的同时，行广泛的宫颈及宫旁组织切除。此后，Shepherd 等［22］在 Dargent等［20］术式的基础上再进行修改，即不打开子宫直肠窝，不进入腹腔，切除主韧带的2/3，该术式成为目前较常用的广泛性宫颈切除的手术方法。Speiser等［23］通过对1000多例早期宫颈癌患者行广泛性子宫颈切除术后的随访，进一步证明广泛性宫颈切除术的可行性及术后妊娠情况。然而，施术的患者须严格选择，有学者指出，该手术的适应证为:年轻渴望生育的患者;无不孕症的因素;FIGO分期为ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期;病灶直径＜2 cm;病理学类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌［24-25］。目前其适应证尚存在争议。2012年，Bravo等［26］通过改进技术，首次报道了为孕11周的FIGO分期为ⅠB1的宫颈癌患者行经阴道广泛性子宫颈切除术加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术并术后成功分娩的案例。可见，腹腔镜下广泛子宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术是保留生育功能安全、有效的方法。

2.5 腹腔镜下宫颈残端癌手术 目前宫颈残端癌多采用放射治疗，然而也有学者提出，对宫颈残端癌施行腹腔镜手术，包括宫旁及淋巴结切除［27-28］。由于子宫的缺如、术后不同程度的粘连、瘢痕形成等因素使解剖结构改变、手术难度增加，处理不适易导致严重的并发症，甚至危及患者的生命，故该手术须有良好的腹腔镜设备及丰富的腹腔镜广泛子宫切除术经验的医师施行。对于子宫全切除或次全切除术后发现残端癌的患者，应用腹腔镜行广泛子宫旁切除加盆腔和（或）主动脉旁淋巴结切除是安全、有效的，具有比传统的开腹手术出血少、创伤小、恢复快等优点［29］。

2.6 腹腔镜宫颈癌的病理分期手术 宫颈癌的FIGO分期系统实际上是临床分期，针对部分晚期宫颈癌患者并不准确，然而宫颈癌淋巴结受累程度对宫颈癌治疗方案及预后有重要的影响。1998年，Shingleton［30］提出了宫颈癌手术分期的概念，并逐渐取得认可。2003年，FIGO会议后发表了妇科恶性肿瘤的分期和临床实践指南，推荐腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术为妇科恶性肿瘤疾病评估和手术病理分期的重要手段［31］。对于宫颈癌无论其临床分期的早晚，均可在腹腔镜检查和淋巴结切除中了解其是否有转移。吴海红［32］的报道也显示，宫颈癌患者进行病理手术分期随着FIGO分期上升，病理手术分期符合率呈下降趋势。Benedetti Panici等［33］针对2000～2010年167例中晚期宫颈癌患者行腹腔镜分期及淋巴结切除术的分析，同样提出腹腔镜可作为宫颈癌手术分期安全、可行的方法，然而亦提出了其未改善宫颈癌患者的生存结果。由此可见，腹腔镜在晚期宫颈癌治疗方面的可行性，但其对晚期宫颈癌患者生存方面的受益尚有争议，仍需进一步证明。

2.7 腹腔镜下卵巢移位术 由于宫颈鳞癌的卵巢转移率非常低，对于年轻的宫颈癌患者，为提高其生活质量，有必要保留卵巢功能［1］。为确保留下的卵巢组织为完全正常组织，对早期宫颈癌患者，可在根治术中行卵巢活检，阴性者可直接行卵巢移位术，移至放射野外的上腹部;对于中晚期患者由于经放、化疗等治疗后仍有一部分可长期生存，可在放疗前行腹腔镜手术，先行卵巢活检，若阴性行移位术亦成为必要［2］。同时，腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，不影响后续的放疗。

2.8 腹腔镜下盆腔脏器切除重建术 随着内镜器械的飞速发展和腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下全盆脏器联合切除成为可能。Pomel等［34］于2003年为晚期宫颈癌患者施行了首次腹腔镜下全盆脏器切除术，该术式的切除范围包括广泛子宫切除、盆腔淋巴结切除、膀胱切除、直肠切除，同时行输尿管乙状结肠吻合、乙状结肠及降结肠造瘘。Tanaka等［35］分析了2例晚期宫颈癌（FIGO分期ⅣA）及10例复发宫颈癌患者行腹腔镜下全脏器切除术后生存率及术后并发症发生情况后认为，该术式可作为晚期宫颈癌及复发型宫颈癌治疗行之有效的方法。

3 小结

近十多年来，随着腹腔镜技术在妇科肿瘤领域的广泛应用和技术水平的不断提高，其有良好的发展前景。应用腹腔镜对宫颈癌患者进行手术治疗和手术分期，具有创伤小、出血少、恢复快、术后并发症少、手术分期准确等优点，越来越被更多妇科医师所接受。但腹腔镜手术尚存在诸多问题（如二氧化碳对肿瘤的影响、腹腔镜手术穿刺孔癌细胞转移、腹腔镜手术分期对局部晚期宫颈癌患者生存获益等），有待进一步解决和完善。

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