腹腔镜下经胆囊管胆道探查术联合中药大柴胡颗粒治疗肝外胆管结石疗效观察

2015-02-09吴波，王旭

现代中西医结合杂志 2015年34期

关键词：探查柴胡胆汁

吴波，王旭

(江苏省泗洪县人民医院，江苏泗洪 223900)

腹腔镜下经胆囊管胆道探查术联合中药大柴胡颗粒治疗肝外胆管结石疗效观察

吴波，王旭

(江苏省泗洪县人民医院，江苏泗洪 223900)

目的观察腹腔镜下经胆囊管胆道探查术联合大柴胡颗粒治疗肝外胆结石的疗效。方法将肝外胆结石患者60例随机平均分为2组，对照组行腹腔镜下经胆囊管胆道探查术，治疗组在对照组治疗基础上加用大柴胡颗粒治疗，观察2组治疗效果。结果治疗结束后，2组治疗有效率比较差异无统计学意义；2组治疗后血常规指标、肝功能指标、血清胆汁生化指标均明显降低(P均<0.05)，且治疗组改善程度均明显优于对照组(P均<0.05)。治疗组胆汁引流量明显少于对照组(P<0.05)。结论大柴胡颗粒联合腹腔镜下经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石，能够有效控制术后炎症发生，有助于肝功能恢复，具有较高的临床应用价值。

腹腔镜；经胆囊管胆道探查术；大柴胡颗粒；肝外胆管结石

肝外胆管结石发病率为10%～20%[1]。在急性发作期的结石可能导致胆汁淤滞，进而引发急性胆管炎，严重的患者还可能导致肝源性胰腺炎、肝细胞损伤以及感染性休克。肝外胆管结石的常规治疗方案主要为开腹胆总管切开取石术，但传统术式的术源性伤害较大，恢复过程较长，术后并发症发生率较高[2-3]。在现代医学技术不断发展的支持下，腹腔镜经胆囊管胆道探查术(LCBDE)应用越来越广泛。笔者观察了中药大柴胡颗粒联合LCBDE治疗肝外胆管结石的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取2009年6月—2013年5月在我院住院治疗的肝外胆管结石患者60例，均符合肝外胆管结石的临床诊断标准，术前经CT、彩色多普勒超声或磁共振影像学检查确诊，Oddis括约肌功能不存在异常，无十二指肠乳头狭窄，排除其他原因所致肝功能异常者，其他主要脏器功能性障碍或病变者，不能按照医嘱服药者。以随机数字表法将患者平均分为2组：治疗组30例，男18例，女12例；年龄45～79(59.7±10.6)岁。对照组30例，男19例，女11例；年龄42～76(58.1±11.4)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)，适合临床对照研究。

1.2治疗方法对照组患者行腹腔镜下胆囊管胆道探查术，具体术式：在全身麻醉后，行常规四孔法腹腔镜胆囊探查取石与胆囊切除术。首先解剖胆囊三角，暴露胆囊管。以钛夹将胆囊管的开始位置进行夹闭，之后游离胆囊血管，以Hem-o-lok夹闭之后断离。如果胆囊管直径在0.5cm以上，则用剪刀将胆囊管前壁纵向剪开0.6～1.0cm的切口，将常规分离钳置入胆囊管切口，并进行扩张后将胆道镜置入，完成胆道镜下的探查取石术。如果届时存在嵌顿或体积较大，以液电碎石设备碎石后取出。在胆道镜下检查肝内与肝外胆管是否存在残留结石，以及胆总管下段是否存在狭窄情况，十二指肠乳头的开闭功能是否完好，在确定之后以Hem-o-lok将胆囊管残端夹闭。术后以小网膜孔放置常规引流管进行腹腔引流。术后进行抗感染、补液以及肝功能保护等常规方案处理，治疗时间为1周。治疗组在对照组治疗基础上加用大柴胡颗粒(江苏南通精华制药集团股份有限公司，国药准字Z20080007)口服，每次8g，每日3次，持续治疗1周。

1.3观察指标所有患者均在手术前与治疗完成后抽取清晨静脉血，进行血常规、肝功能、胆汁生化检验。血常规检测项目包括白细胞计数(WBC)、血小板计数(Plt)、中性粒细胞计数(N)，肝功能检测项目包括天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)，血清胆汁生化检验项目包括总胆红素(TBil)、总胆汁酸(TBA)、结合胆红素(CB)以及非结合胆红素(UCB)。2组均在手术结束后第1天、第3天、第5天与第7天收集清晨的引流胆汁，以量杯测量引流量。

1.4疗效评价标准[4]痊愈：肝区叩痛、腹痛、发热、黄疸等临床体征与症状消失，B型超声或CT检查胆管不存在残余结石。有效：临床体征与症状基本消失，B超或CT检查发现结石明显减少。无效：临床体征与症状无明显好转，B超或CT检查结石没有明显减少。以痊愈率与有效率之和为治疗总有效率。

1.5统计学方法采用SPSS15.0软件包进行统计处理，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效比较 2组痊愈率、有效率与总有效率相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2血常规指标比较 2组治疗结束后WBC、N、Plt相比手术前均明显降低(P均<0.05)，且治疗组各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗结束后临床疗效比较例(%)

2.3肝功能指标比较 2组治疗后ALT、AST、ALP、GGT相比治疗前均显著降低(P均<0.05)，且治疗组各项指标相比对照组均明显降低(P均<0.05)。见表3。

2.4胆汁生化指标比较 2组治疗后TBA、TBil、CB、UCB相比治疗前均明显降低(P均<0.05)，且治疗组相比对照组明显降低(P均<0.05)。见表4。

表2 2组治疗前后血常规比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后肝功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后胆汁生化指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.5术后胆汁引流量比较 2组术后第1天、第3天的胆汁引流量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后第5天、第7天治疗组胆汁引流量均明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组术后胆汁引流量比较

3 讨论

在现代医学技术的支持下，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的微创术式在胆囊结石与肝外胆结石治疗中的应用越来越广泛[5]。肝外胆管结石临床最佳治疗方法为经胆囊管的腹腔镜下弹道探查术，相比腹腔镜下胆总管切开探查并防止T管引流或者Ⅰ期缝合手术具有更高的安全性与更好的微创性[6]。临床报道中，腹腔镜经胆囊管胆道探查术的手术适应证较少，而手术成功率与肝外胆管结石的位置、大小以及胆囊管的解剖结构有较为密切的相关性[7]。而在腹腔镜指导下判定胆总管下端的狭窄状况，大多都是以术前CT、B超等影像学检查初步诊断后，联合术中胆道镜检查确定[8]。根据临床经验判断腹腔镜经胆囊管胆道探查术的手术条件为：肝外胆管结石直径不足1.0cm，数量较小且位于胆囊管开口之下最好，同时胆囊管经肝总管的前壁或右侧集中在胆总管，胆囊管的内径或扩张后的内径要比胆道镜的直径更大[9]。本研究中，2组患者均选择腹腔镜下经胆囊管胆道探查术治疗，均取得良好的临床疗效，提示此术式在肝外胆结石治疗中具有较高的临床应用价值，而中药大柴胡颗粒并不能直接提高临床治疗有效率，推测这一结果与手术治疗的临床效果较好有直接关系，在改善临床症状方面已经具有理想的效果。

肝外胆总管结石属于中医“胆石症”，可归于“肝涨”“黄疸”“胁痛”“胆胀”等范畴[10]。胆为“中清之腑”，与肝脏为表里的关系，能够输送胆汁而不能将水谷糟粕进行转化。主要的脏器功能为通降下行，而胆石症的多种致病因素都可能对“中清”与“通降”产生影响而导致疾病的发生。加上情志不够畅达、饮食没有节制，同时发生结石直接导致气血瘀滞、郁结不散，如果治疗不及时，则可能导致邪盛逐渐转化为正虚邪陷。大柴胡颗粒则是以大柴胡汤为基础制成的中药颗粒，方剂的施治方向为和解为主、泻下为辅，方中柴胡为君药，联合黄芩有效清热解毒、清除内邪。柴胡中的柴胡皂苷具有强力的抗增生作用，比抗渗出的效果更强，而柴胡与黄芩等中药都能有效促进胆汁分泌，还可以松弛Oddi括约肌，可以降低胆汁的黏稠度，利胆效果极为显著。而大黄、枳实能够清热泻结，辅助两味君药和解清热[11]。大黄能够导滞、清热、通便，辅助消化液的分泌，能够有效促进消化功能，同时利胆排石，还可以有效降低血清中胆固醇的含量。枳实能够有效收缩胆囊，增加Oddi括约肌的张力功能[12]。芍药具有理气止痛活血化瘀的功效，联合大黄能够消解腹中实痛，联合枳实能够缓解气血不和、腹痛烦闷；半夏能够止呕降逆，联合生姜可以治疗呕逆不止，起到有效佐药的功效。大枣与生姜合用，能够去苦散寒、温中运脾，调和营卫。多种药物联合应用能够有效疏利通导，益气运脾，通利扶正，补正清流。本研究结果显示，大柴胡颗粒联合手术治疗肝外胆管结石可有效改善患者血常规、肝功能、胆汁生化指标，还增加了术后第5天、第7天的胆汁引流量。

综上所述，大柴胡颗粒联合腹腔镜下经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石可以改善患者血常规与肝功能，降低胆汁生化指标水平，增强术后胆汁引流量，具有良好的临床价值，适合推广应用。

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