临床是基础 科研是后劲——医学研究生培养之我见

韩 璎

医学研究生的培养在我国依然处于不断探索阶段［1－2］，最初医学研究生培养并无学位之分，发展到今天则细化为科学学位与专业学位，且各院校培养方式也有其独特性［3］。一些学院要求专业学位的硕士研究生病房实习时间不能少于33 个月，提倡发表文章，但不强求。然而，研究生学习3 年之内必须拿到4 种证书:执业医师证，住院医师轮转培训合格证，硕士学位证和毕业证。由此可见，在这种政策指导下，首先产生的问题是，专业学位的医学研究生毕业后是否能做研究?

1 医学研究生的临床与科研关系

众所周知，临床医学中临床工作是基础，打好基础很重要;但是科研是后劲，如果没有科学研究，临床医学就没有跨越式的发展;如果没有科研成果，只凭临床经验，没有著书立说，医学发展模式将变成口口相传的传统带教形式，严重滞后临床医学发展，后果不堪设想。如何在临床医疗中激发科研动力?对于初入医学殿堂的研究生，需要政策指导和导师的引导。如一位医学研究生遇到“记忆力减退”的就诊患者，如果单纯根据目前的诊断水平与标准，即达到痴呆标准就给药，未达到痴呆标准则不能进行药物治疗，是否要等待其发展到痴呆，才能按照指南再给予药物治疗?倘若照此培养医学研究生，可以预见其未来不会有大的发展，不能真正解决患者的疾苦。一名优秀的医学研究生在这种情况下，应立即调动其科学知识储备，要考虑首发症状为记忆力减退，隐袭起病，逐渐进展的属于哪一类;以精神症状首先起病，伴有记忆力减退的，又属于哪一类;诸多变性病也会在疾病的过程中出现记忆力减退等认知症状。对于认知障碍的治疗，除了药物治疗还可以采用音乐疗法等康复训练。这些方法并不属于常规治疗范畴，不能从临床中学习中获取。如果我们单纯为了取得上述4 种证书，并非必须掌握这些知识。但是，这样的医学研究生毕业后真的能做好医疗工作，成为一名优秀医师吗?

究竟要如何培养医学研究生?一般认为，临床与科研的密切结合才是解决这类问题的最好途径。如在临床实践中发现问题，激发科研动力，寻找解决问题的方法，这才是医学研究生的基本功。在人口老龄化的今天，神经内科变性病、老年痴呆等疾病日益受到重视，老年痴呆最常见的病因是阿尔茨海默病(alzheimer's disease，AD)。而AD 的诊断标准，从1984 年的痴呆诊断标准［4］，到2007 年的痴呆前有症状阶段(mild cognitive impairment，MCI)诊断标准［5］，2010 年和2011 年诊断标准中提到的AD 前没有症状的临床前期AD［6－7］，2014 年的更新版诊断标准［8］以及AD 临床前期的主观认知下降诊断框架［9］等一系列诊断标准或框架，这些概念必须通过大量阅读相关专业的文献才能获得。由此不难看出，如果一名神经内科的专业学位硕士研究生对于记忆力减退的理解仅止于老年痴呆阶段，而不知道目前的国内外研究进展［10］，很难成为一名优秀的医学工作者;怎么能够推动我国的医学科学迅速发展?就神经内科专业来说，我们需要的研究生不但能在临床上诊断与鉴别诊断痴呆，还能在痴呆形成前阶段通过生物标记物对其进行充分的研究，并在导师的引导下，进行不断创新的系列科学研究，只有这样我国的医学科学事业才有望发展。

2 如何实现科研设想

临床医疗工作中，要善于观察并发现临床问题，且具有将临床问题提炼成科学问题的能力。只有转化成科学问题，才具有普遍性，获得更广受众面，对于医学科学发展的意义更大。什么是临床问题?例如:“如何早期诊断AD”这是临床问题，“基于多模态磁共振成像的早期AD 影像学表征研究”这就是科学问题。有了科学问题，如何实现很重要。每一个科学问题就是一个科研设想，如何才能进行有效的科学研究呢?首先，需要阅读大量的相关文献。如果本领域中已经有人实现了这一想法，就多学习，然后继续探索下一个科学问题。因此，阅读文献很重要，它是实现科学研究设想的第1 步。尤其要查阅本领域的相关研究中经典的和具有代表性的文献，特别是最新进展更是不能忽视。阅读了大量相关研究后，撰写综述论文时能够逐渐掌握目前国内外相关研究的进展，开阔眼界，明确前人研究的不足所在，从而提出自己的改进方法。

在文献阅读过程中，还可借鉴前人的研究方法，给出自己的研究方案。研究方案的制定要尽量详细，只有通过详实的研究方案的制定，才能更清楚准确地知道要做什么，如何做，并且通过对于方案的反复修改，尽量避免在实际操作中可能出现的问题。另外，一个可借鉴的方法即鉴于论文发表的延时性，相关重要会议中一些高端研究的摘要，在开始做课题时可检索到，同时跟踪其进展，待总结实验时，这些摘要基本已全文发表，撰写论文就可按照正规格式引用。最后，要注意交叉学科合作，强调团队的力量。如，神经内科医师搞科学研究不能闭门造车，不但要与检验科合作研究AD 的血液与脑脊液生物标记物在AD 早期诊断中的价值，还要与影像科合作研究多模态神经影像检查对于早期诊断AD 的价值。只有交叉学科合作，才能碰撞出火花，才能获得前人难以得到的突破。

3 如何总结科学研究

各行各业都有其行规，总结科学研究，进行推广的方法之一就是发表学术论文。对于发表学术论文，在我国还有很多其他用处，如，论文可做为晋升职称、申请基金等的客观标准之一。论文撰写可以扩大影响面，将理论与实践有效地结合，可让后人通过论文阅读这一间接经验获得大量有效信息，因此，论文撰写尤为重要。

撰写论文不应仅考虑发表在美国科学情报研究所出版的科学引文检索(scientific citation index，SCI)收录的杂志上，还可考虑发表在国内统计源和核心期刊上。如果将优秀的论文都投到了国外期刊，那么只能从国外期刊上才能看到最新研究成果，我国的创新思想被国外率先利用，从长远的角度来看，将不利于我国的医学科学事业的发展。

为了保护知识产权，最好在重要科学研究成果发表之前，先申请专利。虽然申请专利的时间比较长、手续繁琐，但是对于自主知识产权的保护意义重大。尤其不能为了快速发表论文，把自主知识产权拱手相让。因此，最好在考虑实现了成果转化之后，再总结经验，发表论文。

4 做合格的医学研究生

医学研究生，顾名思义是在导师带领下能够进行医学研究的学生，而医师证、住院医师轮转培训合格证完全可以在做住院医师期间完成，研究生期间最重要的任务是培养独立进行科学研究的能力。一位合格的医学研究生，不但能够扎扎实实的完成临床工作，还要明确自己的研究方向，掌握该领域国内外研究现状，重要的诊断标准或研究假设及假说，目前理论上、技术上的主要突破以及亟待解决的临床及医学科学问题等。总之，要想成为一名合格的医学研究生，不仅要在临床医疗上有扎实的基本功，还要在科学研究中有想法、有实践，做为未来医学领域的接班人才能算是合格的。

［1］ 江时森.排除干扰 正本溯源 脚踏实地 与时俱进——研究生培养与成长杂谈［J］.医学研究生学报，2013，26(3):225-227.

［2］ 施 毅.临床型硕士研究生的培养心得和思考［J］.医学研究生学报，2013，26(4):337-339.

［3］ 嵇 武.临床型研究生应掌握的外科新知识——手术机器人的应用［J］.医学研究生学报，2013，26(11):1121-1124.

［4］ McKhann G，Drachman D，Folstein M，et al.Clinical diagnosis of Alzheimer's disease:report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease［J］.Neurology，1984，34(7):939-944.

［5］ Dubois B，Feldman HH，Jacova C，et al.Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease:revising the NINCDS-ADRDA criteria［J］.Lancet Neurol，2007，6(8):734-746.

［6］ Dubois B，Feldman HH，Jacova C，et al.Revising the definition of Alzheimer's disease:a new lexicon［J］.Lancet Neurol，2010，9(11):1118-1127.

［7］ Sperling RA，Aisen PS，Beckett LA，et al.Toward defining the preclinical stages of Alzheimer's disease:recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease［J］.Alzheimers Dement，2011，7(3):280-292.

［8］ Dubois B，Feldman HH，Jacova C，et al.Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer's disease:the IWG-2 criteria［J］.Lancet Neurol，2014，13(8):614-629.

［9］ Jessen F，Amariglio RE，Boxtel M，et al.A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer's disease［J］.Alzheimers Dement，2014，10(6):844-852.

［10］ 韩 璎.解读NIA-AA 新理解对于阿尔茨海默病的二级预防理念影响［J］.医学研究杂志，2014，43(8):1-3.

［11］ Han Y，Wang J，Zhao Z，et al.Frequency-dependent changes in the amplitude of low-frequency fluctuations in amnestic mild cognitive impairment:a resting-state fMRI study［J］.NeuroImage，2011，55(1):287-295.