胎儿生长受限的新研究进展

谢惠萍

广西鹿寨县妇幼保健院妇产科　545600

胎儿生长受限的新研究进展

谢惠萍

广西鹿寨县妇幼保健院妇产科545600

摘要胎儿生长受限(FGR)病因主要有孕妇因素、胎儿因素、胎盘因素。其重要生理病理改变是胎盘发育过程中第二次绒毛滋养细胞并未完成迁移；电镜下可见螺旋小动脉末端有血管硬化和纤维沉着，使血管部分或完全阻塞。FGR增加了胎儿宫内死亡的风险，严重影响围生儿的妊娠结局。ACOG建议评估胎儿宫内死亡与新生儿死亡的风险比，当前者大于后者时应终止妊娠。产科监护与处理主要采用生物物理评分法、多普勒超声检查、产前检查，需考虑高危因素的存在，及时发现FGR。注意加强FGR新生儿的管理。FGR的预防是近年来研究的重点。

关键词胎儿生长受限胎盘超声

胎儿生长受限(FGR)是指各种病理因素引起的出生体重低于同孕龄、同性别胎儿平均体重的第10百分位数，或低于其平均体重的2个标准差，或孕37周后胎儿出生体重低于2.5kg[1]。我国FGR发生率约6.4%，围生儿死亡率是正常者的6～9倍。FGR出生的新生儿给家庭带来了一定的风险，同时也给临床产科医生提出了挑战。本文就近年来国内外FGR的相关研究作一综述。

1FGR的病因

据报道，有40%FGR围生儿原因不明，但目前普遍认为，其病因主要包括母体因素、胎儿因素及胎盘因素。

1.1孕妇因素

1.1.1营养不足：孕妇由于偏食，妊娠剧吐，蛋白质、维生素及微量元素等营养物质摄入不足均可影响胎儿发育，引起FGR和胎儿畸形。

1.1.2不良生活习惯:包括吸烟、酗酒和吸毒等。吸烟可使胎盘血管形成减少，内皮受损，使细胞滋养层下的基底膜增宽；刺激神经末梢释放儿茶酚胺，促进子宫血管收缩引起子宫缺血、缺氧，从而增加了FGR的发生风险。

1.1.3妊娠合并症:包括贫血、肾炎、妊高征、心脏病及多胎妊娠等，可降低胎盘血流灌注量而致FGR。

1.2胎儿因素

1.2.1胎儿生长调节因素异常。 胎儿生长发育由多种激素和细胞因子调控。据研究报道，FGR胎儿脐血生长激素和胰岛素低于正常[2]。动物实验表明，胰岛素下降可使胎儿体重降低7%，骨骼生长缩短13%。低胰岛素症使胎儿利用葡萄糖的能力降低，影响胎儿的生长发育[3]。胰岛素具有促进胎盘中胰岛素样生长因子合成的作用，而后者具有促进细胞增殖作用，使营养物质顺利通过胎盘供给胎儿，利于胎儿及胎盘生长。IGF-1降低可影响胎盘对营养物质的转运而诱发FGR[4]。另有瘦素、表皮生长因子以及雌三醇、游离雌三醇等均与FGR的发生有关。

1.2.2染色体异常。据研究报道，Turner综合征新生儿中约有39.2%伴有FGR，且发现与X染色体短臂终端的SHOX基因变异有关[5]。另有研究发现FGR患者外周血和脐带血姐妹染色单体互换率高于正常者，提示妊娠期间不良的外界环境可能是诱发FGR的原因[6]。

1.2.3胎儿代谢功能紊乱。FGR胎儿血小板、白血球及脂肪存积减少，提示FGR胎儿机体存在代谢功能紊乱现象。

1.2.4胎儿感染。据研究报道，存在胎盘有绒毛炎、绒毛发育迟缓及绒毛间隙炎等病理性改变的孕妇，其FGR胎儿检出弓形虫、巨细胞病毒、Ⅱ型单纯疱疹病毒的几率可达59.4%[2]。

1.3胎盘因素胎盘因素主要与血流量减少有关。研究表明，FGR孕妇子宫胎盘血流量比正常孕妇降低超过50%[7]，且大部分FGR胎儿脐静脉血pH和PO2低于正常孕妇，病理检查结果显示，大多数FGR胎盘发生了明显的病理改变，以绒毛炎和绒毛发育迟缓多见[8]。子宫胎盘血管异常，胎盘微绒毛交换面积缩小。研究报道，FGR孕妇子宫胎盘血管生成异常造成胎盘滋养细胞和绒毛血管内皮损伤，降低了滋养层来源的NO[9]；另外血管异常可诱导滋养细胞凋亡而引起FGR的发生。

2FGR的病理生理变化

胎儿外周血循环有静脉导管、卵圆孔以及动脉导管3个主干道，可调节血液的分配。正常状态下，70%～80%的脐静脉血由静脉导管直抵肝脏，其余20%～30%的血经卵圆孔抵达左心室，首先完成冠状循环与脑循环的灌注[10]。若胎盘功能不全，胎儿通过调节此3个干道，减少肝脏血流，外周循环阻力增加，而脑循环阻力降低，利于脑心血管的灌注[11]。随着病情的进展，胎儿循环由代偿性变化转变为失代偿，心排血量进一步降低，从而影响FGR胎儿多个脏器及中枢神经的发育，易出现羊水量减少，胎动减少等症状[12]。近期的研究表明，FGR的一个重要生理病理改变是胎盘发育过程中第二次绒毛滋养细胞并未完成迁移；电镜下可见螺旋小动脉末端有血管硬化和纤维沉着，使血管部分或完全阻塞，进而造成子宫-胎盘间血流不足[13]。

3FGR的筛查与诊断

3.1确认预产期目前预产期多采用末次月经进行计算，但约有40%据此计算的孕龄与实际相差较大。最准确的孕龄推算是根据早孕期B超检查结果[14]。孕8～12周时以头臀径计算预产期误差约5～7d，孕13～20周根据双顶径或头围推算孕周与实际相差约10~11d。20周后超声检查结果准确性较差。

3.2胎儿生长潜能的评估胎儿生长受性别及母体的各项因素，如身高、体质量、产次等因素影响；排除吸烟、高血压、糖尿病和早产等病理因素后预测胎儿的体质量；根据B超检查结果推算胎龄、胎儿体质量曲线评估生长。

3.3产前检查需考虑高危因素的存在，及时发现FGRFGR的高危因素筛查：(1)测量妊娠图宫底高度。(2)脐血流测量。(3)常规或间断的孕晚期超声测量。目前，普遍认为筛查FGR最合适的方法是单独预测胎儿体质量或使用腹围低于第10百分位。

3.4可用生长曲线图评估胎儿生长潜能生长潜能的评估，有利于筛出FGR，另外需与SGA鉴别，SGA的生长速度良好，而FGR生长速度减缓或停滞。若腹围低于第10百分位数时，需每隔2周测量腹围以及胎儿体质量，方便及时发现FGR[15]。

4产科监护与处理

胎盘功能不全是随时间延长逐渐发生的过程，产科处理主要是通过监测以预防死产和严重并发症的发生。早发型FGR可通过脐动、静脉导管的血流变化预测结局，处理时需充分评估早产与延长孕周的风险比。晚发型FGR风险较早产小，但由于脐血管血流变化不明显，往往仅为胎心率反应性缺乏和大脑中动脉搏动指数降低，易被忽视而引起围产儿不良结局。

4.1生物物理评分包括呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量及胎儿心率分析。生物物理评分可反映胎儿生物变异和成熟度、酸碱平衡情况[16]。

4.2多普勒超声检查多普勒超声科获得脐动脉血流的变化：(1)对怀疑有严重胎盘功能不良的患者，可应用多普勒观察脐动脉血流变化分析胎儿-胎盘循环情况。(2)脐动脉舒张末期无血流或返流则往往提示需严密监护胎儿或终止妊娠。(3)多普勒监护：适用于高危妊娠孕妇，脐动脉血流频谱受多种因素影响，因此测量时要注意这种影响以提高准确性。

4.3监测间隔监测间隔受多普勒频谱异常情况影响。早发型FGR首先出血动脉血流异常，间隔4～6周后出现静脉血流异常[17]。若胎儿脐动脉血流正常，且无结构异常，则可能为SGA，可每隔2周检查1次，观察多普勒频谱、羊水、生长曲线等的改变情况。若多普勒频谱异常，无其他异常，但存在脐动脉舒张末期血流，可每隔1周检查至足月；若多普勒频谱异常，且伴羊水进行性减少，脐动脉舒张末期血流反向或缺失，则表明病情恶化，对孕周较小者可每天检查1次。晚发型FGR相关动脉、静脉血流异常的报道较少，但大多数研究表明，死产患者通常仅提示单一指标异常，常见的异常指标有胎心变异消失、羊水减少、大脑中动脉搏动指数降低。故对晚发型FGR的监测，应密切观察羊水、胎心及大脑中动脉的变化，同时增加监护次数[18]。

5分娩时机及处理

FGR增加了胎儿宫内死亡的风险，严重影响围生儿的妊娠结局。FGR孕妇分娩时机目前尚无有效的确定方法，ACOG建议评估胎儿宫内死亡与新生儿死亡的风险比，当前者大于后者时应终止妊娠。有研究者认为，评估脐静脉血流状态有利于适当延长孕周。但也有研究者认为，胎儿神经系统的损伤可能在代偿期就发生[19]。对晚发型FGR患者，严密监测胎儿胎心、脐动脉血流、大脑中动脉等变化情况，若发现脐动脉舒张末期血流反向或缺失等异常现象，则应考虑终止妊娠。目前，FGR胎儿分娩方式尚无循证医学证据支持完全采用剖宫产分娩，但胎儿的胎心变异消失或减速、生物物理评分较低及静脉导管反向等发生时更适合行剖宫产。产时需持续性监护以减少围生儿的死亡，对危重FGR新生儿积极复苏抢救。对孕36周以内终止妊娠的胎儿需应用激素治疗促胎肺成熟。

6FGR新生儿的管理

FGR新生儿易并发各种并发症，因此加强管理尤其重要。部分FGR并未在宫内作出明确诊断，但有经验的产科医生尽可能在新生儿出生早期即作出诊断和处理。FGR早产新生儿应尽量在宫内转运，预防围生期新生儿窒息、低体温、宫内感染等[20]；出生后及时进行有效地复苏，防止胎儿窘迫和新生儿窒息，必要时给予呼吸、循环支持及容量管理。FGR围生儿慢性缺氧所致的急性应激可引起酸中毒，抑制心肌及脑功能的发挥，严重者可致围生儿死亡[21]。待新生儿各项状况稳定后进行仔细的体检以发现先天异常和综合征。注意低血糖、低体温的预防和治疗。低血糖通常出现于出生后前3d，血糖一般在2.6mmol/L以上时应加强监测，低血糖的危险因素主要为新生儿窒息和体质量指数低于2kg/m2。纠正低血糖有利于改善婴儿的远期预后[22]。条件允许情况下可早开奶、早吸吮，监测血糖，可有效纠正低血糖。

7FGR的预防

研究报道，戒烟可降低FGR胎儿的低出生体重发生率，目前并无充分证据证明吸氧、高血压治疗、扩容及饮食补充铁、钙、锌、镁等措施可降低FGR的发生。研究表明，临床监护对胎盘循环改善并无明显促进作用，故而多数研究者注重孕早期进行干预[23]。Gardosi等[24]对高危孕妇(高血压、有血栓倾向及前次FGR等)孕早期监测子宫动脉血流灌注状态，同时应用小剂量阿司匹林治疗，可减少子痫前期的发生，但并不能有效减少FGR。

总而言之，导致FGR的各种因素均可引起胎盘向胎儿转运营养物质障碍，胎儿营养不足而生长发育迟缓，从而增加胎儿围生期缺氧、窒息、酸中毒等风险；FGR患儿体格、智力发育均比正常胎儿慢，其成年后则易发生心血管、阻塞性肺疾病、肾脏和内分泌功能障碍等疾病。由此可见，孕期加强监测，及时预防和发现FGR，并充分评估和严密监测，适时终止妊娠，重视FGR新生儿的管理，以改善预后。

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(编辑紫苏)

收稿日期2014-06-18

中图分类号：R714.43

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)01-0033-03