急性高容量血液稀释联合尼莫地平控制性降压对老年患者血流动力学的影响

罗 青

(广东省佛山市三水区人民医院，广东 佛山 528100)

急性高容量血液稀释联合尼莫地平控制性降压对老年患者血流动力学的影响

罗 青

(广东省佛山市三水区人民医院，广东 佛山 528100)

目的探讨老年患者手术中急性高容量血液稀释(AHH)与尼莫地平控制性降压对患者血流动力学的作用。方法选取择期手术的老年患者120例，随机平均分为2组，观察组和对照组各60例，观察组行AHH联合尼莫地平控制性降压，对照组仅行AHH，观察2组各时间血流动力学指标的变化。结果相比AHH开始时，对照组开始后各时间点MAP、HR无明显改变，SV、CI、CO、CVP明显升高，SVR明显降低；观察组AHH开始后各时间点的HR、SV、CI、CO明显升高，MAP、SVR明显降低，CVP无明显变化。观察组开始后各时间点AP、SVR、CVP较对照组明显降低，开始后30minHR比对照组明显升高。结论老年患者手术过程中，尼莫地平控制性降压能够有效稳定术前AHH带来的血流动力学变化，提高安全性，具有较高的临床价值。

急性高容量血液稀释；尼莫地平；控制性降压；老年患者；血流动力学

我国社会结构逐渐向老龄化发展，老年患者的比例越来越高。老年患者的身体机能比中青年较差，心脏储备功能逐渐衰退，对循环系统血量变化的耐受能力越来越低[1]。在手术治疗过程中，如何稳定老年患者的血液循环系统并减轻对患者的影响已经成为重要的课题。在手术开始之前选择急性高容量血液稀释(acutehypervolemichemodilution，AHH)能够有效降低血液的黏滞度，改善微循环及血液流变学指标[2]。手术过程中选择控制性降压(controlledhypotension，CH)能够有效舒张动静脉，松弛血管的平滑肌，减少术中出血[3]。本研究观察了AHH联合尼莫地平CH对老年患者血流动力学指标的影响，旨在探寻稳定老年手术患者血液与循环功能的有效方法。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2012年1月—2013年12月行择期开腹手术的患者120例，美国麻醉师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～80岁，Hb均在110g/L以上，红细胞压积(HCT)在35%以上，血小板计数(Plt)在100×109L-1以上，排除存在严重心肺系统疾病的患者，1周内服用抗血小板以及其他抗凝药物的患者，合并糖尿病或高脂血症的患者。以随机数字表法将患者分为2组：观察组60例，男39例，女21例；年龄62～78(72.6±6.9)岁，体质量(61.7±8.3)kg。对照组60例，男41例，女19例，年龄64～79(72.1±6.8)岁，体质量(60.9±8.8)kg。2组一般资料如年龄、性别、体质量比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 2组均在手术前30min以0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥钠肌肉注射。在进入手术室后开放外周静脉的通道，以4-2-1输液法则为依据为患者输注晶体液，补充禁食禁饮的损失。根据患者手术的具体部位进行硬膜外麻醉的穿刺点选择，在穿刺完成后留置硬膜外导管，以罗哌卡因注射液进行硬膜外麻醉，剂量为8.9mg/mL，在达到预定的麻醉平面后固定，行全身麻醉诱导，分别依次注射0.1mg/kg咪达唑仑、0.5μg/kg芬太尼、0.15mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、1.5～2.5mg/kg丙泊酚，之后行气管插管，并行间歇正压通气，潮气量为8～10mL/kg，呼吸频率为每分钟10～12次，呼吸末二氧化碳分压[pET(CO2)]控制范围为30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸入氧浓度分数[Fi(O2)]控制在80%以上。手术过程中给予每小时4.0～8.0mg/(kg·h)丙泊酚与0.15mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵泵注麻醉，并以咪达唑仑与芬太尼间断推注进行维持麻醉。在麻醉稳定后以穿刺桡动脉对平均动脉压(MAP)进行监测，监测中心静脉压(CVP)。观察组患者穿刺右侧颈部静脉进行急性高容量血液稀释。2组患者均留置导尿管。

1.2.2急性高容量血液稀释 2组患者在穿刺完成后，手术前血流动力学指标较为稳定时开始血液稀释，经由颈部静脉输入浓度为6%的中分子羟乙基淀粉溶液(HES，德国FreseniusKabi公司，国药准字J20090065)，剂量为15mL/kg，输注速度为50mL/min。患者手术过程中的生理需要容量、术野损失量、尿液量与第三间隙转移量均以晶体液进行补充，而出血量以等量的浓度为6%的HES溶液补充。

1.2.3控制性降压 观察组组患者均在切皮前10min以微量泵泵入尼莫地平(河北医科大学生物医学工程中心，国药准字H20044738)，持续泵入剂量为1.0～4.0μg/(kg·min)。血压控制目标为MAP基础值的70%，在血压降低至控制目标后，对尼莫地平的输注速度进行调整，保持MAP在70～80mmHg，在手术操作结束后停止控制性降压治疗。

1.3观察指标 分别在急性高容量血液稀释开始前(t0)、结束时(t1)、结束30min(t2)、结束后1h(t3)、结束后2h(t4)记录患者的MAP、心率(HR)、心脏搏出量(SV)心脏排血指数(CI)、心脏每分钟排血量(CO)、全身血管阻力(SVR)、CVP。

2 结 果

相比t0，对照组t1～t4的MAP、HR无明显改变(P>0.05)，而t1～t4的SV、CI、CO、CVP均相比t0明显升高(P<0.05)，t1～t4的SVR相比t0明显降低(P<0.05)。观察组t1～t4的HR、SV、CI、CO相比t0明显升高(P<0.05)，而t1～t4的MAP、SVR相比t0明显降低(P<0.05)，CVP各时间点相比t0无明显变化(P>0.05)。t0时2组患者各项指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，t1～t4的MAP、SVR、CVP均比对照组明显降低(P均<0.05)，t2～t4的HR比对照组明显升高(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

急性高容量血液稀释是指在术前快速输注一定量的晶体液或胶体液而不采集自体血，术中的出血用等量的胶体液来补充，尿液及手术野蒸发的水分用等量的晶体液来补充，从而使血容量始终保持在相对的高容状态[4]。AHH的主要顾虑是血容量急剧增加引起的血流动力学变化以及对心肺功能的影响。AHH已广泛用于各种成年人大手术，如颅内手术、食管癌和贲门癌手术，以及肝癌手术患者，即使是老年肝癌患者，也可安全进行[5]。当前较为常用的血液稀释方法为中度血液稀释，而AHH的过程中患者体内会在短时间内输注大量的胶体溶液，循环系统中的血容量快速增多，可能导致肺水肿，而老年患者的心血管系统的功能衰退，还是存在一定的风险[6-7]。本研究对老年开腹手术患者的MAP、HR、CO、CVP、SVR等血流动力学指标进行连续检测，以每千克体质量15 mL的剂量持续静脉输注HES，输注速度为每分钟30 mL，稀释后的HCT水平为25%～30%。有临床研究表明老年患者MAP在基础值的60%以上安全性较高[8]。因此，本次临床研究选择70%的基础MAP值为降压目标较为安全。

在AHH之后，HCT明显下降，而血液黏稠度降低，血管中的血液阻力减小，SVR指标下降，而机体内部循环系统中的血量与静脉回流量均明显升高，中心静脉压升高，从而增加心脏的负荷[9]。而根据Starling的心功能曲线得出的结论，在一定程度下，CO在CVP升高的环境下也会随之升高，从而导致心功能曲线出现上升支，而在超过了一定程度后，CO并不随着CVP的升高而上升，还可能出现降低的情况，继而出现心功能曲线的下降支[10]。本次临床研究中，观察组患者在AHH的时候，CVP明显升高，在AHH之后的30 min超过正常的范围，但不存在心电图异常现象与心功能不全，在AHH之后的1h，CVP逐渐恢复。说明老年患者在以15mL/kg的浓度与30 mL/min的速率输注HES的情况下，血流动力学指标会出现波动，但能够保持患者循环系统的基本稳定，在密切观察控制下，AHH是安全可行的。

表1 2组各个时间点的血流动力学指标比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

尼莫地平是选择性血管平滑肌钙通道阻滞剂，能够有效抑制钙离子对细胞的渗透作用，缓解平滑肌的收缩作用，从而解除血管的痉挛状态，有效扩张外周血管，减少血管阻力，减少心脏的负荷，实现降压的目标。老年患者Hb、HCT在可控情况下的稀释性降低，能够降低机体的血液黏滞度，增加静脉回流量，提升心脏的血液排量，降低动脉中的血氧含量，可以有效促进组织中的营养血流分布均匀，帮助患者组织内的正常氧合作用，降低术后血液高黏稠度状态下的静脉血栓发生率[11]。同时红细胞的聚集指数下降能够有效防止血液的黏滞，减轻循环系统的障碍，确保组织中的血液供应，防止缺氧缺血损伤的发生[12]。本研究中，以尼莫地平控制性降压联合AHH以稳定老年腹部手术患者的血流动力学稳定情况，中心静脉压无明显变化，相比仅行AHH的对照组显著降低。证明了尼莫地平控制性降压能够有效扩张外周血管，缓解血容量的负担，避免了AHH快速增加血容量而为循环系统带来影响。

综上所述，AHH联合尼莫地平控制性降压在老年手术患者中应用，能够有效稳定患者循环系统，减少AHH导致的血流动力学指标变化，提高老年患者手术的安全性。

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2014-11-10