不同麻醉方式对老年患者术后早期认知功能、苏醒质量及应激反应的影响

龙武圣

(辽宁省丹东市中医院，辽宁 丹东 118000)

不同麻醉方式对老年患者术后早期认知功能、苏醒质量及应激反应的影响

龙武圣

(辽宁省丹东市中医院，辽宁 丹东 118000)

目的探讨硬膜外麻醉、单纯全身麻醉、全身麻醉复合硬脊膜外阻滞对老年患者术后早期认知功能、苏醒质量及应激反应的影响。方法将行手术治疗的228例老年患者按照随机数字表法分为硬膜外组(予硬膜外麻醉)75例、全麻组(予全身麻醉)76例、全麻复合组(予全身麻醉复合硬脊膜外阻滞)77例，采用简易智能精神状态量表(MMSE)评定3组患者术前及术后12 h、1 d、3 d、7 d、1个月的神经精神功能。采用运动活动评分(MAAS)评估患者术前及术后30 min、6 h的镇静程度，并采集相应时间段患者静脉血样检测肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平。结果认知障碍主要发生在术后24 h内，术后7 d除全麻组有3例发生认知障碍外，其余均恢复正常；全麻组出现术后认知障碍的比例最大、最为严重，全麻复合组次之，3组之间比较差异有统计学意义(P均<0.05)；发生术后认知障碍的患者均于术后1个月恢复正常。硬膜外组术后30 min MAAS评分明显低于全麻组和全麻复合组(P均<0.05)，全麻组和全麻复合组术后30 min、6 h肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平均明显高于术前及硬膜外组(P均<0.05)。结论硬膜外麻醉能有效降低老年患者手术后认知功能障碍的发生率，减轻术后患者的应激反应，可有效提高术后患者的苏醒质量。

全身麻醉；硬脊膜外阻滞；认知功能；应激反应；苏醒质量

术后认知功能障碍(POCD)是麻醉后一种十分常见的并发症，出现POCD的患者其社交能力、认知能力、人格等均会发生改变，严重影响患者特别是老年患者的生活质量[1]。近些年，随着我国人口老龄化的加剧，老年手术患者在外科手术中所占的比例越来越大，POCD也越来越受到麻醉医生的重视。大部分患者特别是耐受性比较差的老年患者在麻醉苏醒期还会出现谵妄、烦躁、心动过速、血压升高、不同程度的意识障碍等，严重影响患者的手术预后。本研究旨在探讨硬膜外麻醉、单纯全身麻醉、全身麻醉复合硬脊膜外阻滞3种不同麻醉方式对老年患者术后早期认知功能、苏醒质量及应激反应的影响，以期为老年患者麻醉方式的选择提供理论参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年4月—2014年4月在我院行手术治疗的228例老年患者，均神志清楚，能配合治疗，无精神疾病家族史，无神经系统及心脏手术病史，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，术前未长期服用抗抑郁药或安定剂，无帕金森、阿尔茨海默病(AD)等疾病，无严重的视听觉障碍。排除文盲者，患有中枢神经系统疾病者，有严重的肝、肾、肺等原发性疾病者，不能配合治疗者，对麻醉药物过敏者。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。按照随机数字表法将患者随机分为硬膜外组75例、全麻组76例、全麻复合组77例， 3组性别、年龄、文化程度、手术类型、ASA评分、MMSE评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2麻醉方法 进入手术室后开放患者的外周静脉，同时严密观察患者的生命体征。在手术前30 min患者均予以肌内注射氢溴酸东莨菪碱注射液0.3 mg、硫酸阿托品注射液0.5 mg或苯巴比妥钠注射液0.1 g。

1.2.1硬膜外组 首先行硬膜外穿刺，穿刺成功后予以6～15 mL 1.5%～2%盐酸利多卡因注射液，根据患者的手术时间长短确定是否需要追加麻醉药及其追加量。

1.2.2全麻组 诱导采用依托咪酯注射液0.2～0.3 mg/kg、咪达唑仑注射液2 mg/kg、注射用维库溴铵新基药0.08～0.1 mg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼1 μg/kg，根据患者反应追加适量瑞芬太尼，机械通气潮气量控制在8～10 mL/kg，吸呼比为1∶2，通气频率维持呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持:手术时予以静注芬太尼0.1 mg，每小时予以异丙酚4～8 mg/kg、卡肌宁0.5 mg/kg，同时间断吸入0.8%～2%异氟醚，术中注意观察患者的血压和心率，当患者血压低于90/60 mmHg时予以静注麻黄碱10 mg，当患者心率<50次/min时予以静注阿托品0.25～0.5 mg。手术结束前30～60 min停用异氟醚、肌松药。手术结束时常规予以氟马西尼0.03～0.06 mL/kg、阿托品0.01～0.02 mg/kg、新斯的明0.02～0.04 mg/kg。

1.2.3全麻复合组 行硬膜外穿刺，穿刺成功后予以6～15 mL 1.5%～2%利多卡因并测定硬膜外阻滞的效果，然后采用维库溴铵0.08～0.1 mg/kg、乙托咪酯0.2～0.3 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg全麻诱导，并泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，同时根据患者的情况决定维库溴铵的追加量。

1.3观察指标 ①由同一医师采用简易智能精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评定3组术前及术后12 h、1 d、3 d、7 d、1个月的神经精神功能，并计算认知功能障碍发生率。MMSE量表满分为30分，根据患者的受教育程度，小学以下小于17分、小学文化程度小于20分、中学或以上文化程度小于24分时即可判断为认知功能缺损(postoperative cogitive dysfunctiton,POCD)。与术前比较，MMSE评分下降≥2分则判定为认知识功能下降。②采用运动活动评分(motor activity assessment scale，MAAS)评估3组术前及术后30 min、6 h的镇静程度。③采集3组术前及术后30 min、6 h的静脉血检测肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平。④观察患者手术前后生命体征变化。

2 结 果

2.13组手术前后MMSE评分比较 术后12 h、1 d，3组MMSE评分均明显低于手术前(P均<0.05)，且3组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。术后3 d，全麻组MMSE评分明显低于手术前(P<0.05)，而硬膜外组和全麻复合组MMSE评分与术前比较差异无统计学意义(P均>0.05)，且3组间比较差异有统计学意义，以硬膜外组最低(P均<0.05)。术后7 d、1个月3组MMSE评分与术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.23组POCD发生情况比较 术后12 h、1 d、3 d，POCD发生率硬膜外组<全麻复合组<全麻组，3组组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；术后7 d，全麻组尚有POCD 3例，术后1个月所有POCD患者恢复正常。见表3。

表2 3组手术前后MMSE评分比较，分)

注：①与手术前比较，P<0.05。

表3 3组POCD发生情况比较 例(%)

2.33组手术前后生命体征比较 3组术后30min的ABP均明显高于术前(P均<0.05)，且3组间比较差异有统计学意义，以硬膜外组最低(P<0.05)；3组术后30min的HR、RR均明显快于术前(P均<0.05)，且3组间比较差异有统计学意义，以硬膜外组最低(P<0.05)；术后6h，3组ABP、HR、RR均恢复正常。见表4。

2.43组手术前后MAAS评分比较 全麻组和全麻复合组术后30minMAAS评分明显高于术前(P均<0.05)，3组间比较差异有统计学意义，以硬膜外组最低(P<0.05)；3组术后6hMAAS评分均明显高于术前(P均<0.05)，但3组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表4 3组手术前后生命体征比较

注：①与术前比较，P<0.05。

表5 3组手术前后MAAS评分比较，分)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.53组手术前后肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平比较 3组术后30 min、6 h的肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平均明显高于术前(P均<0.05)，且3组间比较差异有统计学意义，以硬膜外组最低(P<0.05)。见表6。

3 讨 论

POCD是老年手术患者十分常见的问题，且相对于年轻患者，其发生的时间更早，持续的时间也更长[2]。POCD不仅延长患者的住院时间，影响患者的恢复进度，增加患者的治疗费用，甚至有可能导致患者死亡[3]。穆珊珊等[4]研究表明，有 10%～15%的POCD患者会发展成为老年痴呆，该发生率远远高于具有正常认知功能老年人(1%～2%)。当前POCD发生的原因及机制尚不明确，蔡捍东[5]认为POCD的相关危险因素包括术前的脑功能状态、抗胆碱能药物的类型、麻醉的方式、手术的类型和麻醉药物的种类等。此外，李士通等[6]认为手术导致的应激反应是导致围手术麻醉期产生并发症的一个十分重要的原因，也是导致手术后谵妄的诱导因素，因此如何降低术后患者全身性应激反应一直是临床研究的热点。Moller等[7]研究表明，麻醉方式是影响患者手术后应激反应的一个重要因素，并且其还是导致老年手术患者发生POCD的非常重要的因素之一[8]。因此，寻求适宜的麻醉方式，对减少老年手术患者POCD的发生，降低患者术后的应激反应以及对患者术后及其长远的预后均具有十分重要的意义。

表6 3组手术前后肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平比较

续表

注：①与术前比较，P<0.05。

当前临床用于评价麻醉后认知功能的方法非常多，本研究中采取MMSE量表进行测试，MMSE量表注重的是患者大脑功能认知方面的测试，并能有效排除神志异常、情绪等的影响，且操作简单，实用性较强[9]。该测试方法的特异性为82%，敏感性为87%，适用于评价老年患者术后的认知功能[10]。本研究结果发现，不管何种麻醉方式，患者术后12 h、1 d的MMSE评分均明显低于手术前，且全麻组MMSE评分最低，全麻复合组次之，与文献[11-12]研究结果一致；术后12 h、1 d、3 d，POCD发生率硬膜外组<全麻复合组<全麻组，与辛婧媛等[13]的研究结果一致；术后7 d，全麻组尚有3例POCD，术后1个月所有POCD患者均恢复正常。说明麻醉会在一定程度上影响老年患者的认知功能，严重者甚至会发生POCD。单纯全身麻醉、全身麻醉复合硬脊膜外阻滞麻醉较硬膜外麻醉更容易发生POCD的原因：随着患者年龄的增加，其对抗胆碱能药物的敏感性会随之增加，且这2种麻醉方式使用的抗胆碱能药药量较多，而硬膜外麻醉时只有在患者出现心动过缓时才使用；单纯全身麻醉方式使用的麻醉药物能通过血脑屏障，从而导致神经细胞白质表达的下降、神经细胞的凋亡等，这些都是导致POCD发生的重要病理因素[14]。

MAAS评分包含了患者意识、不自主肢体运动两方面的内容，可用于判断麻醉患者苏醒期的镇静程度[15]。本研究结果显示，硬膜外组术后30 min MAAS评分明显低于全麻组和全麻复合组，表明硬膜外麻醉能明显抑制手术患者谵妄、烦躁等神经功能异常表现，而术后6 h 3组MAAS评分比较差异均无统计学意义，可能与硬膜外阻滞逐渐消退，对疼痛等伤害性刺激的抑制作用消退有关。去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、血糖水平是反映患者应激反应情况的重要指标[16]。本研究中，不论哪种麻醉方式，患者术后30 min、6 h的肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平均明显高于术前，且全麻组和全麻复合组明显高于硬膜外组，表明麻醉均会增强患者的应激反应，但硬膜外麻醉的致应激反应不明显。

综上所述，对于老年手术患者，在患者病情允许下，应首选硬膜外麻醉，次选全身麻醉复合硬脊膜外阻滞，在围术期应妥善处理，从而达到预防POCD的目的。麻醉医师应加强POCD相关知识的学习，并在术前谈话中将POCD发生的可能性告知患者及其家属，以便于疾病的及时诊断与治疗。对疑有脑部病变的患者应行脑CT检查方可进行手术。在临床工作中，应根据患者的具体情况合理优化麻醉方案，以减少老年患者POCD的发生。

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[4] 穆珊珊,吴安石. 骨科患者术后认知功能障碍相关危险因素的研究进展[J]. 北京医学,2013,35(8):694-696；700

[5] 蔡捍东. 高龄危重病人手术后认知功能障碍的原因分析[J]. 中国医刊,2008,43(8):62-63

[6] 李士通,裘毅敏. 关注围术期应激反应,减少术后认知功能障碍风险[J]. 老年医学与保健,2014,20(5):285-287

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[9] 孙丽. ADL、MMSE、GDS量表在老年患者入院评估中的联合应用[J]. 护理学杂志,2013,28(13):53-54[10] 高文勇. NIHSS量表和MMSE量表评价急性脑出血患者心肌酶变化的意义[J]. 中国实用神经疾病杂志,2014,17(23):90-91

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Effects of different anesthesia methods on early cognitive function, recovery quality and stress response in elderly patients postoperative

LONG Wusheng

(Dandong Hospital of TCM, Dandong 118000, Liaoning, China)

Objective It is to investigate the influence of epidural anesthesia, simple general anesthesia and general anesthesia combined with epidural block on early cognitive function, recovery quality and stress response in elderly patients postoperative. Methods 228 cases of elderly patients with surgical treatment were randomly divided into 3 groups: 75 cases in epidural group (epidural anesthesia), 76 cases in general anesthesia group (simple general anesthesia) and 77 cases in Combined anesthesia (general anesthesia combined with epidural block group). The nervous mental functions of all patients were evaluated by mini-mental state examination (MMSE) scale before and after 0.5-, 1-, 3-, and 7- day of operation. The sedation degree were evaluated by motor activity assessment scale (MAAS) before and after 30 min and 6 h, and blood samples were collected to detect the levels of epinephrine, norepinephrine, cortisol and blood glucose. Results Cognitive impairment were occured mainly in postoperative within 24 h. On the 7th day of postoperative, all the patients were recovered normal except for 3 cases of cognitive dysfunction in general anesthesia group; the ratio of postoperative cognitive impairment in the general anesthesia group was the biggest, and most serious, and better in combined anesthesia group, there was significant differences between the three groups (allP<0.05); all the patients of postoperative cognitive impairment were recovered to normal in postoperative 1 months. The MAAS score after postoperative 30 min in epidural group was significantly lower than that in epidural anesthesia group and combined anesthesia group (allP<0.05), the levels of epinephrine, norepinephrine, cortisol and blood glucose in general anesthesia group and combined anesthesia after postoperative 30 min and 6 h were significantly higher than those in the epidural anesthesia group (allP<0.05). Conclusion Epidural anesthesia can effectively reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients, reduce the stress reaction of patients, and can effectively improve the recovery quality of patients.

epidural anesthesia; general anesthesia; cognitive function; stress response; recovery quality

龙武圣,男，副主任医师，研究方向为麻醉。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.33.008

R614

A

1008-8849(2015)33-3671-05

2015-05-10