瑞芬太尼复合七氟烷用于小儿扁桃体肥大手术的麻醉效果及安全性

2015-02-06张奉超

现代中西医结合杂志 2015年11期

关键词：氟烷扁桃体苏醒

贾苗,张奉超，彭蓓

(江苏省徐州市儿童医院，江苏徐州 221006)

瑞芬太尼复合七氟烷用于小儿扁桃体肥大手术的麻醉效果及安全性

贾苗,张奉超，彭蓓

(江苏省徐州市儿童医院，江苏徐州 221006)

目的探讨小儿扁桃体肥大手术采用瑞芬太尼联合七氟烷进行麻醉的效果及安全性。方法将拟择期行扁桃体肥大手术的患儿103例分为2组，观察组术前行瑞芬太尼联合七氟烷复合麻醉，对照组单用瑞芬太尼进行麻醉，麻醉期间监测并比较2组的血流动力学变化及患儿呼吸恢复的时间、睁眼时间和拔管时间等。结果 2组t1、t2、t3时刻的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)水平均低于t0时刻，差异有统计学意义(P均<0.05)，t4时刻MAP、HR、SBP、DBP水平与t0时刻比较差异无统计学意义(P均>0.05)，观察组t1、t2、t3时刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；观察组的诱导麻醉时间、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均少于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)；术后2组的不良反应主要有恶心、呕吐，术后躁动，剧烈的呛咳，喉痉挛，屏气等，其中观察组恶心、呕吐，术后躁动，喉痉挛、屏气发生率低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，经对症治疗和综合护理以后，2组的不良反应均得以缓解。结论小儿扁桃体肥大手术采用瑞芬太尼复合七氟烷麻醉具有起效快、麻醉效果好、术后恢复快且不良反应小等优点，值得临床推广应用。

瑞芬太尼；七氟烷；小儿；扁桃体肥大

小儿扁桃体肥大是临床较常见的耳鼻喉科疾病，临床症状主要有咽喉部的异物感和堵塞感，并伴有不同程度的睡眠打鼾和厌食情绪[1]，若不及时治疗则可能严重影响患儿的生长发育和生命质量。目前临床治疗主张切除扁桃体，但是因为患儿年龄偏小，故手术时常行全身麻醉，同时要求麻醉诱导迅速、术中镇痛效果好、术后苏醒彻底且无呼吸抑制[2]。七氟烷因刺激性小、可控性强且患儿易接受而常用于手术时全身麻醉，但是研究表明其镇痛效果较差，而瑞芬太尼作为新型阿片类受体激动剂具有起效快、镇痛效果好等特点[3-4]。本研究观察了在行小儿扁桃体肥大手术前采用瑞芬太尼联合七氟烷诱导全身麻醉的麻醉效果和安全性，以期为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2012年1月—2014年1月我院儿科收治的拟择期行扁桃体切除手术的小儿扁桃体肥大患儿103例作为本试验的对象，纳入标准：①临床确诊的扁桃体肥大需手术切除的患儿；②年龄≤12岁；③美国麻醉师协会(ASA)分级I～II级；④无麻醉药物过敏史者；⑤无手术禁忌证者；⑥患儿家属知情同意，并签署知情同意书者。排除标准：①合并有心功能不全者；②合并有肝肾功能障碍者；③合并有其他可能影响本研究结果的疾病，如先天性心脏病等。按照随机数字表法将患儿分为2组，观察组51例，其中男28例，女23例；年龄4～12(7.5±2.3)岁；体质量13～39(26.7±7.8)kg。对照组52例，其中男32例，女20例；年龄3～12(8.1±1.7)岁；体质量11～ 38(25.8±8.0)kg。2组的一般资料差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法在手术进行之前先将多功能的生命体征监护仪分别与2组患儿连接，以监测患儿的各项生命体征，包括血压、血氧饱和度(Sp(O2))以及心电图等，当2组患儿的各项指标均适合手术时就开始进行麻醉。具体操作：对2组患儿在进行麻醉诱导前先静脉滴注阿托品(剂量为0.01 mg/kg)、咪达唑仑(剂量为0.1 mg/kg)、芬太尼(剂量为2 μg/kg)和甲磺酸顺式阿曲库胺(剂量为0.1 mg/kg)，当肌肉处于完全松弛后行气管插管，同时在麻醉的整个过程中对患儿进行机械通气，以保持患儿的各项生命体征处于平稳的状态。观察组在此基础上静脉滴注瑞芬太尼，剂量维持在0.2～0.5 μg/(kg·min)，同时以4%的吸入浓度以维持麻醉效果。对照组在基础药物上加用瑞芬太尼静脉滴注，剂量为0.2～0.5 μg/(kg·min)。手术结束后停止用药，当患儿的自主呼吸功能恢复至正常情况，咳嗽吞咽反射能力正常，停止供氧后5 minSp(O2)能够维持在95%的水平时在机器的辅助作用下将气管和口咽中的分泌物吸净，然后拔出气管导管。

1.3 观察指标记录内容：①分别在麻醉前(t0)、诱导麻醉后(t1)、插管时(t2)、手术开始时(t3)、拔管(t4)记录2组平均动脉压(MAP)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)；②记录2组诱导麻醉时间、呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间；③观察并记录2组术后在苏醒期发生的不良反应情况。

2 结果

2.1 2组不同时间点上血流动力学情况比较观察组和对照组t1、t2、t3时刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于t0时刻，差异有统计学意义(P均<0.05)，t4时刻各血流动力学指标与t0时刻比较差异无统计学意义(P均>0.05)，观察组t1、t2、t3时刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 2组诱导时间、呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间比较 2组的诱导时间、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间比较差异有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

表1 2组不同时间点上血流动力学情况

注：①表示与t0时刻比较,P<0.05；②与对照组比较,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2组诱导时间、呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较

2.3 2组术后苏醒期不良反应发生情况比较术后2组的不良反应主要有恶心、呕吐，术后躁动，剧烈的呛咳，喉痉挛，屏气等，其中观察组的恶心、呕吐，术后躁动，屏气发生率低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，经对症处理和综合护理以后，2组的不良反应均得以缓解。见表3。

表3 2组术后苏醒期不良反应发生情况例(%)

3 讨论

小儿扁桃体肥大是小儿临床常见病，主要因扁桃体发生炎症性反应而引起，临床表现主要为咽喉部的异物感和堵塞感，轻度的扁桃体肿大常会影响到患儿的呼吸功能，如呼吸困难、睡眠时打鼾、吞咽障碍等，严重者甚至可能导致呼吸道梗阻，从而发生窒息或导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[5]。研究显示扁桃体的肥大对患儿的生长发育也会产生不同程度的影响[6]。因此及时诊断及治疗小儿扁桃体肥大对小儿的健康至关重要，目前临床常通过扁桃体切除手术来治疗小儿扁桃体肥大，缓解患儿气道阻塞以保持气道的畅通。小儿本身因为年龄较小，疼痛的耐受性差，因此合作性也相对较差，同时手术的疼痛会使得患儿的情绪变得烦躁不安，因此手术过程将异常艰难[7]。另外由于咽喉部的神经组织比较丰富，一旦有外界作用的刺激，如全身麻醉喉镜的置入、气管插管及拔管等就会导致应激反应，从而引起血压升高、心率加快等心血管系统反应，同时伴有心肌耗氧量的增加，最终导致心肌缺氧缺血[8]。这一系列困难加大了手术的操作难度，目前临床行扁桃体切除术治疗小儿扁桃体肥大的治疗原则就是：诱导麻醉时间少、手术麻醉平稳、手术时间短、出血少且术后苏醒时间短等。

七氟烷是一种新型的无色透明、略带香味的吸入性麻醉药，对呼吸的刺激性较小，容易被患儿所接受，并且其分配系数低且诱导苏醒迅速，因此作为小儿吸入性麻醉药物具有重要的应用价值[9]。但是研究发现七氟烷用于麻醉时的药剂量不好把握，小剂量七氟烷的麻醉效果较差，但是大剂量时又可能导致呼吸暂停等不良反应[10]。瑞芬太尼由于麻醉效果好，作用时间短，因此可以弥补七氟烷在麻醉效果上的不足。瑞芬太尼作为超短效的阿片受体激动剂，其主要代谢途径是经血液和组织中的非特异性酯酶的水解而起作用，该药物具有起效快、作用时间短且镇痛效果好等特点[11]。静脉滴注瑞芬太尼后，其在体内分布的速度迅速同时清除率也高，药代动力学研究显示当血药浓度的半衰期低于4 min时进行全身麻醉的安全性较高，一旦停止用药镇痛作用就立即停止。但是研究发现由于瑞芬太尼的作用时间极短且停药后血药浓度迅速下降，因此患儿常有剧烈的疼痛感，从而躁动不安[12]。

本研究结果显示，观察组和对照组t1、t2、t3时刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于t0时刻，并且观察组t1、t2、t3时刻的MAP、HR、SBP、DBP水平均低于对照组，提示瑞芬太尼复合七氟烷诱导小儿麻醉可明显降低患儿的MAP、HR、SBP、DBP。可能是因为：①瑞芬太尼通过阻断β受体抑制去甲肾上腺素以及糖皮质激素的分泌，从而使MAP和HR水平明显下降。②七氟烷具有抑制心肌的作用，对外周血管的扩张也有明显的促进作用，当吸入七氟烷后就可能导致SBP、DBP的下降。本研究结果还表明观察组诱导麻醉的时间、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均少于对照组，说明瑞芬太尼复合七氟烷诱导麻醉具有起效快的特点，而且术后患儿的呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间短，可能是因为两药复合使用的镇痛效果明显，气管插入取出时顺利，术中患儿配合度高，手术操作的安全性高，因而保证了患儿术后的快速清醒。此外本研究还发现术后2组的不良反应主要有恶心、呕吐，术后躁动，剧烈的呛咳，喉痉挛，屏气等，其中观察组的恶心、呕吐，术后躁动，喉痉挛、屏气发生率低于对照组，经对症处理和综合护理以后，2组的不良反应均得以缓解。说明两药合用可以明显保证围手术期的安全性，从而减少了术后的不良反应发生率，与有关研究结果一致[13]。

综上所述，瑞芬太尼复合七氟烷诱导患儿麻醉具有麻醉效果好，术中血流动力学平稳且术后苏醒时间、拔管时间短等特点，并且所带来的不良反应小，因此临床有重要参考价值。

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