右美托咪定复合罗哌卡因阻滞对股骨头置换患者早期术后认知功能的影响

于 健，李 睿，王 琦

(河北省沧州市中心医院，河北 沧州 061001)

右美托咪定复合罗哌卡因阻滞对股骨头置换患者早期术后认知功能的影响

于 健，李 睿，王 琦

(河北省沧州市中心医院，河北 沧州 061001)

目的 观察右美托咪定复合罗哌卡因行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉对老年股骨头置换患者术后早期认知功能的影响。方法 将60例拟行股骨头置换的老年患者随机分为2组，均在神经刺激仪定位下行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉后手术。对照组(R组)30例采用0.5%罗哌卡因30 mL+1%利多卡因20 mL阻滞。右美托咪定组(Dex组)30例采用0.5%罗哌卡因30 mL+1%利多卡因20 mL+右美托咪定1 μg/kg阻滞。记录2组麻醉即刻(t1)、术后6 h(t2)、24 h(t3)血清中皮质醇(Cort)、白细胞介素(IL)-6的水平，采用韦氏成人量表及智力量表于术前1 d及术后1，3，7 d分别测试患者7项神经精神功能，采用国际POCD研究小组推荐的复合Z分法判断患者是否发生术后认知功能障碍。结果 2组术后血浆IL-6浓度均比术前升高(P<0.05)，而组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；R组t2、t3时间点Cort浓度高于t1时间点(P均<0.05)；Dex组t2时间点血浆Cort浓度低于R组(P<0.05)。术后1，3 d R组认知功能障碍发生率高于Dex组(P均<0.05)。结论 右美托咪定1 μg/kg复合0.5%罗哌卡因神经阻滞麻醉用于股骨头置换可以降低Cort的表达，并且可降低术后认知功能障碍的发生率。

右美托咪定；炎症因子；认知功能障碍；股骨头置换

近年来，各种外在或内在因素导致的需行股骨头置换术的老年患者人数越来越多。然而，老年患者术后经常不可避免地会出现中枢神经系统并发症，表现为人格改变、精神紊乱、焦虑及记忆力减退、社交能力出现问题等，上述症状称之为术后认知功能障碍(POCD)[1]。据Price等[2]研究报道，行非心脏手术的老年患者中有20.8%的患者术后早期发生较严重的POCD，而炎症因子是POCD发病机制中的重要因素之一。右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺受体激动剂，静脉输注具有显著的抗炎疗效，并且有助于改善患者术后认知功能[3-4]。国外已有研究报道[5-6]，罗哌卡因复合右美托咪定用于神经阻滞安全有效，术中血流动力学平稳，且神经阻滞时间延长。但其联合局麻药进行神经阻滞对老年患者术后炎症因子及认知功能是否有影响尚不明确。因此本研究评价了右美托咪定复合罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经阻滞对老年股骨头置换患者炎症反应、应激反应及认知功能的影响，旨在为临床应用提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年1—11月择期在本院行股骨头置换术的患者60例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，男37例，女23例，年龄64～83岁，体质量57～83 kg。排除明确的神经或精神障碍疾病史服用镇静药或抗抑郁药者，严重的视觉或听力障碍者，严重肝肾功能障碍者，酗酒者，神经肌肉病变者，糖尿病、窦性心动过缓或房室传导阻滞者，神经阻滞部位感染者，术中出血量大于血容量20%者，术前经简易精神状态检查表(MMSE)检测基础分值小于17分者，未顺利完成认知功能测试者。按双盲法将患者分为对照组(R组)和右美托咪定(Dex)组，每组30例，2组患者性别、年龄、体质量、病情等具有可比性，患者家属均签署知情协议书。

1.2 麻醉方法 患者均采用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，未使用术前用药。入室后开放静脉，输注乳酸钠林格氏液6～8 mL/kg，持续面罩吸氧，常规监测血压、心率、心电图及脉搏氧饱和度。神经刺激仪正极与患侧下肢皮肤的一个电极相连，负极连接神经刺激针(0.8 mm×100 mm)，刺激强度：起始电流为1 mA，刺激频率2 Hz，脉冲0.1 ms。患者取改良西姆斯卧位(健侧在下侧卧并完全伸展，患侧曲臀屈膝)。腰丛阻滞定位：将腰椎各棘突连线形成中线，沿髂后上嵴做中线的平行线，两侧髂嵴连线与上述两条线之间的垂直线等分为3份，进针点为中外1/3点偏头侧1 cm处，诱发运动反应为股四头肌收缩；坐骨神经阻滞定位：在髂后上嵴和大转子后缘之间的连线做垂直平分线，进针点即此线延长3～5 cm至与大转子和骶裂孔连线相交处，诱发运动反应为踝跖曲足内翻或踝背曲足外翻。若出现相应诱发反应，可将电流强度调低至0.3～0.4 mA，若诱发运动反应仍然存在，回吸阻滞针尾连接器无血，R组于腰丛阻滞注射0.5%罗哌卡因(批号：NADC AstraZeneca AB Sweden)20 mL+1%利多卡因(批号：1212221)10 mL，坐骨神经阻滞注射0.5%罗哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL；Dex组腰丛阻滞注射0.5%罗哌卡因20 mL+1%利多卡因10 mL+右美托咪定(江苏恒瑞医药，批号：13111032)0.6 μg/kg，坐骨神经阻滞注射0.5%罗哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL+右美托咪定0.4 μg/kg。记录患侧阻滞镇痛持续时间(注射麻醉药后到患者自述刀口出现痛觉的时间)。若麻醉阻滞未完善，术中患者主诉疼痛，于静脉给予舒芬太尼0.2 μg/kg；仍疼痛难耐无法手术者则改为全身麻醉，并被剔除本研究。

1.3 血标本采集与检测 分别于麻醉即刻(t1)及术后6 h(t2)、24 h(t3)抽取外周静脉血3 mL，离心(3 000 r/min，10 min)出血清放置于-80 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清皮质醇(Cort)、白细胞介素(IL-6)的浓度(北京康为世纪生物科技公司提供相应试剂盒，并按照试剂盒内说明书进行操作)。由于术中难免会输血、输液以及出血等血液稀释，为了排除其对测定结果的干扰，需要矫正各个时间点血标本值。矫正值=实测值×术前红细胞压积(HCT)/采样时HCT。

1.4 POCD诊断 于术前1 d访视患者时用MMSE测1次，用以排除研究对象术前是否已有认知功能障碍。采用韦氏成人记忆量表及智力量表分别于术前1 d及术后1，3，7d对患者测试7项神经精神功能，包括累加、视觉再生、联想学习、数字广度(分为顺向和逆向2部分)、数字符号测验、循迹连线实验。判定标准：采用国际POCD研究小组推荐的复合Z分法[5]判断术后是否出现POCD，即选择35例相同年龄段的健康老人采用韦氏量表对其测定认知功能，每个测试项目以均数±标准差形式列出得分结果，计算本实验60例患者各单项测试项目术后得分与术前得分相减，其差值被入选的35例健康老人测得的标准差所除即得到每个单项测试项目的Z分。

各项目测得的Z分累加即得出复合Z分，如果复合Z分大于1.96分或单项Z分大于1.96分且有2项及以上，则诊断此老年患者出现POCD。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料比较采用Fisher确切概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术完成情况 所有患者术中生命体征平稳，均顺利完成手术，无一例追加舒芬太尼及更改麻醉方式。

2.2 不同时点血浆IL-6和Cort浓度比较 2组术后血浆IL-6浓度均比术前升高(P均<0.05)，而组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。R组Cort浓度术后与术前相比明显升高(P均<0.05)；Dex组术后血浆Cort浓度与术前相比差异无统计学意义(P均>0.05)，t2时间点Dex组血浆Cort浓度低于R组(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时点血浆IL-6和Cort浓度比较

注：①与t1比较，P<0.05；②与R组比较，P<0.05。

2.3 手术前后神经精神功能测试结果比较 术后1 d，2组累加、数字广度递向得分及R组数字符合测验得分均低于术前1 d(P均<0.05)；术后3 d，2组联想学习、数字广度递向得分及术R组视觉再生得分低于术前1 d；术后7 d，2组累加得分低于术前1 d。见表2。

2.4 POCD发生率比较 R组术后1，3dPOCD发生率高于Dex组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组手术前后神经精神功能测试比较分)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.5 镇痛时间比较 术后麻醉阻滞镇痛持续时间R组为(443±127)min，Dex组为(997±209)min，R组短于Dex组(P<0.05)。

3 讨 论

表3 2组术后认知功能障碍发生情况比较 例(%)

注：①与R组比较，P<0.05。

POCD作为神经系统并发症之一，在老年患者术后比较常见，表现为术后明显记忆力衰退，社会适应能力下降，注意力及语言理解能力迟钝，进一步发展可能影响患者愈后康复及生活质量[1]，常见于心外枓、创伤骨科等大手术后。Moller等[7]研究小组发现1 218例60岁以上老年患者行非心脏手术后1周POCD的发生率为25.8%。行股骨头置换术的患者多为老年人，术前常有呼吸、循环系统等并发症，导致术中血流动力学易波动，容易发生POCD，临床上应引起重视并妥善处理。目前研究认为炎症因子是POCD发病机制中重要因素之一。Wan等[8]对行脾切除术的大鼠模型研究发现，术后大鼠海马区神经胶质细胞活化，促炎细胞因子(IL-1β，TNF-α)生成增加，认知功能减退。

目前，临床上在神经刺激器定位下行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉进行股骨头置换手术有效可行，对循环和呼吸系统干扰小，阻滞范围小而相对手术区域阻滞完善，适合老年患者[9]。但随年龄增长，老年患者骨质生理性疏松，在股骨头置换时应用骨水泥和假体植入体内与组织发生生物相融性，直接激活免疫系统活化小胶质细胞，会易化外周炎性细胞的浸润，IL-6等促炎细胞因子过量表达，进而影响认知功能。在本研究中发现，2组间术后及术中IL-6浓度相比差异无统计学意义，间接说明POCD与炎症因子并无相关性，而王振元等[10]的研究结论也证实如此。虽然右美托咪定在动物试验中已证实能减少炎症因子的表达，但在本研究中右美托咪定局部用药却未明显发现此作用，也可能是因本研究样本量小、实验设计方案不同、右美托咪定局部用药后术后镇痛时间延长、应激减轻等影响结果，因此炎症反应是否与POCD有关还有待进一步研究。而且，本研究的炎症因子的产生机制是手术创伤，而Dex减轻了其带来的疼痛等应激反应。

Ge等[11]研究表明，海马区分布的肾上腺皮质激素受体与认知功能密切相关，当机体受到外界应激时引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反应增强，大量合成并分泌糖皮质激素，此时会使海马区功能受损，其分布的糖皮质激素受体数量减少，从而对肾上腺皮质负反馈功能进一步下降，又使糖皮质激素大量分泌，周而复始，最终使得海马功能衰退，抑制海马突触的长时程突触，影响由海马介导的学习、记忆功能，从而导致认知功能受损。本研究结果发现，Dex组术后6 h Cort比R组低，说明右美托咪定局部用药后术后镇痛时间延长，更能减弱应激反应，减少应激激素的分泌，其机制可能是抑制交感-肾上腺素轴反应，从而抑制了血Cort浓度的升高，使患者血Cort浓度趋于稳定。Dex组术后1，3 d POCD发生率也比R组低，说明术后血浆Cort水平升高与POCD的发生联系密切，与Ji等[12]研究一致。

MMSE虽然国内外广泛应用，然而其测试结果易受受试者自身文化水平及测试者理解水平影响，其测试项目过于简单，尚不能更全面反映认知表现。虽然韦氏量表操作繁杂，但是较MMSE更准确，因此本实验将MMSE用于鉴别术前认知功能明显下降的患者，用韦氏量表诊断POCD。本研究结果表明右美托咪定局部用药可以改善患者术后认知功能，仅出现短时间认知功能下降，但是不足以改变POCD的发生情况。Wang等[13]多元回归分析患者的术前用药、并发症的控制、术前认知水平、麻醉方式和手术时间后，总结出术后疼痛患者POCD的发生率明显升高，表明疼痛是POCD的危险因素。而在本研究中，Dex组术后镇痛时间延长，POCD的发生率下降，其机制可能是在外周激动突触前膜α2肾上腺受体，抑制神经纤维动作电位，减少疼痛等伤害性刺激的传入，减轻应激反应，减少Cort的分泌，减轻了对海马区损伤，从而降低POCD的发生率，改善患者术后认知功能。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因进行神经阻滞麻醉，术后镇痛时间延长，可有效抑制手术刺激引起的过度应激反应，有效降低POCD的发生率。所以, 麻醉医师应考虑老年人的生理特点和病情, 尽量选择生理干扰较小、用药简单有效、并可有效抑制手术刺激的麻醉方法。

[1] Laalou FZ,Carre AC,Forestier C,et al. Pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction:current hypotheses[J]. J Chir(Paris),2008,145(4):323-330

[2] Price CC,Garvan CW,Monk TG,et al. Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery[J]. Anesthesiology,2008，108(1):8-17

[3] Taniguchi T,Kidani Y,Kanakura H,et al. Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats[J]. Crit Care Med,2004,32(6):1322-1326

[4] Tasdogan M,Memis D,Sut N,et al. Results of a pilot study on the effects of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responsesand intraabdominal in severe sepsis[J]. J Clin Anesth,2009,21(6):394-400

[5] Obayah GM,Refaie A,Aboushanab O,et al. Addition of dexmedetomidine to bupivacaine for greater palatine nerve block prolongs postoperative analgesia after cleft palate repair[J]. Eur J Anaesthesiol,2010,27(3):280-284

[6] Esmaoglu A,Yegenoglu F,Akin A,et al. Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J]. Anesth Analg,2010,111(6):1548-1551

[7] Moller JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International study of Post-Operative Cognitive Dysfunetion[J]. Lancet,1998,351(9106):857-861

[8] Wan Y,Xu J,Ma D,et al. Postoperative impairment of cognitive function in rats:a possible role for cytokine-mediated inflammation in the hippocampus[J]. Anesthesiology,2007,106(3):436-443

[9] 薛杨，龚志毅，徐仲煌，等. 急性下肢动脉栓塞取栓术患者腰神经丛-坐骨神经联合阻滞效果[J]. 中华麻醉学杂志，2006，26(2)：180-181

[10] 王振元，吴树明，刘晔． 体外循环诱发炎性反应与病人术后认知功能障碍的关系[J]． 中华麻醉学杂志，2010，30(10)：1160-1162

[11] Ge LY,Zeng EM. Progress of pathophysiologic mechanisms of postoperative cognitive dysfunction in the elderly[J]. Hebei Medicne，2009,15(1):113-117

[12] Ji MH,Shen JC,Gao R,et al. Early postoperative cognitive dysfunction is associated with higher cortisol levels in aged patients following hip fracture surgery[J]. J Anesth,2013,116(5):533-537

[13] Wang Y,Sands LP,Vaurio L,et al. The effects of postoperative pain and its management on postoperative cognitive dysfunction[J]. Am J Geriatr Psychiatry,2007,15(1):50-59

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.032

R0971.2

B

1008-8849(2015)11-1224-04

2014-06-05