视神经脊髓炎合并肺结核2例☆

吴萱王华燕许国荣林艾羽王柠

·病例报告·

视神经脊髓炎合并肺结核2例☆

吴萱*王华燕*许国荣*林艾羽*王柠*

视神经脊髓炎 肺结核 临床特征 治疗

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）是一种自身免疫性炎性脱髓鞘疾病，发病时可同时或相继累及视神经及脊髓，并可出现反复发作，具有严重致残性。国内外均有关于NMO合并肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）患者的报道[1-4]，并有研究提示结核与NMO的发病可能存在一定关联[5]，以及抗结核治疗对NMO患者有效[6]。本研究就福建医科大学附属第一医院2012～2014年收治的2例合并PTB的NMO患者的临床特征、诊疗情况以及病程变化相关资料报告如下。

1 临床资料

例1，女，45岁。以“双下肢麻木无力3个月余”为主诉于2012年9月6日入院。双下肢症状出现前1周患者出现发热、咳嗽、咳痰。既往无视物模糊、黑朦等视神经炎症状。无结核病史及结核接触史。查体：体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。神经系统查体：神志清楚，颅神经检查正常，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4—级，远端肌力4+级，四肢肌张力正常，腹壁反射消失，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射亢进，T8水平以下深浅感觉消失，双侧查多克征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。辅助检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗心磷脂抗体、抗链球菌溶血素、类风湿因子、甲状腺功能未见异常。脑脊液：白细胞22×106/L，单核95%，蛋白1.59 g/L，糖2.55 mmol/L。血清抗水通道蛋白（aquaporin-4，AQP4）IgG抗体阳性。肺部CT平扫：双上肺叶、右肺叶多发斑片状致密影（见图1A）。颅脑MR：延髓小斑片样长T1长T2异常信号。胸椎MR平扫+增强：T4～10椎体水平脊髓内条片状稍长T1稍长T2异常信号，增强不均匀强化（见图1C）。治疗上予甲强龙500 mg冲击治疗5 d，并逐渐减量，同时加用头孢美唑2.0 g每12 h 1次治疗。住院期间，于2012年9月17日，患者突发左眼视物模糊，查体：VOD 1.0，VOS指数/50 cm，左眼直接对光反射消失，间接对光反射存在，左眼视乳头边界模糊、色淡，血管变细，余体征同前，EDSS 4分。诊断“视神经脊髓炎”，立即再次给予甲强龙500 mg冲击治疗，并逐渐减量。2012年10月7日复查肺部CT：双肺斑块状、条索状密度增高影较前进展，不排除结核（见图1B）。PPD试验（+++）。三次痰结核菌涂片阴性。肺泡灌洗液结核菌涂片阴性。开始加用异烟肼0.3 g每天1次+利福平0.45 g每天1次+吡嗪酰胺0.5 g每天3次抗结核治疗。患者于2012年10月17日出院，出院时咳嗽、咳痰症状基本缓解，双下肢近端肌力4+级，远端肌力5—级，双下肢深感觉恢复正常，余体征较前相同，EDSS 3.5分。出院后继续予口服泼尼松治疗，逐渐减量至15 mg/d维持，同时继续口服抗结核治疗方案2HRZ/4HR。抗结核方案结束后复查肺部CT：病灶较前吸收（见图1D）。经电话及门诊随访21个月，患者在随访期间未再复发，肌力恢复正常，EDSS 3分。

例2，男，33岁，以“反复视物模糊10年，双下肢无力9年，再发2 d”为主诉于2012年10月18日入院。无结核病史及结核接触史。该患者于既往10年前起反复因视神经炎及脊髓炎发作10次，每次发作时急性期均采用甲强龙500 mg～1000 mg冲击治疗，缓解期口服泼尼松治疗，维持剂量为5 mg/d，既往最长缓解期为18个月。查体：VOD无光感，VOS 0.2，右眼直接对光反射消失，间接对光反射存在，左眼直接、间接对光反射灵敏，余颅神经正常，双上肢肌力5级，肌张力正常，双下肢近端肌力4+级，远端肌力5级，肌张力稍增高，双上肢腱反射迟钝，双下肢腱反射活跃，双侧巴氏征阳性，T2水平以下痛觉减退，深感觉正常，脑膜刺激征、小脑征阴性，EDSS 6.5分。辅助检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗心磷脂抗体、抗链球菌溶血素、类风湿因子、甲状腺功能未见异常。肺部CT平扫：左肺尖病变，考虑结核可能（见图2A）。颅脑MR：双侧额叶见小斑点状稍长T2等T1信号。颈椎+胸椎MR平扫：C7～T5椎体水平脊髓内条片状稍长T1稍长T2信号异常信号。三次痰结核菌涂片阴性。入院后予甲强龙1g冲击治疗5 d，并逐渐减量，同时加用异烟肼0.3 g每天1次+利福平0.6 g每天1次+吡嗪酰胺0.5 g每天3次抗结核治疗。患者于2012年11月20日出院，出院时查体：四肢肌力5级，T6水平以下痛觉减退，余体征同前，EDSS 4.5分。复查肺部CT：左肺尖病变较前吸收减少（见图2b）。出院后继续予口服泼尼松治疗，逐渐减量至5 mg/日维持，同时继续口服抗结核治疗方案2HRZ/4HR。经电话及门诊随访20个月，患者在随访期间未再复发，痛觉减退消失，EDSS 4分。

2 讨论

目前，NMO被认为是一种自身免疫性炎性脱髓鞘性疾病，免疫学因素在本病的发生发展中起关键作用，其中，体液免疫的作用更为重要。近年，水通道蛋白4（aquapo⁃rin-4，AQP4）的发现以及特异性抗AQP4抗体的检出，揭示了NMO是一种自身免疫性通道病。EDSS评分是目前国际通用的用于多发性硬化（multiple sclerosis，MS）及NMO的评价系统[7]，目前相关临床研究多采用EDSS评分及年复发率作为药物治疗的评价指标[8]。结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。根据世界卫生组织的统计，2009年全球结核病发病率137／10万，感染人数约1400万人[9]。在我国，PTB有较高的发病率，我国卫生部第5次结核病流行病学抽样调查结果公布，2001年至2010年全国共发现和治疗PTB患者828万例，其中，传染性PTB患者450万例。

图1 例1患者肺部CT与胸髓MR表现 A：双肺多发斑块状致密影，边界模糊；B：肺部病灶进展，提示结核；C：胸髓MR平扫T2加权像T4～10椎体水平脊髓内条片状长T2异常信号；D：抗结核治疗后，肺部病灶较前吸收

图2 例2患者肺部CT表现A：左肺尖结节状、小片状密度增高影，边界欠清；B：经抗结核治疗后，左肺尖病灶较前吸收

自1980年起，就有报道关于NMO并发PTB的病例，提示二者可能存在一定关联[1-4]。Silber等[2]在1990年对8例合并PTB的NMO患者进行回顾性研究，认为NMO可能是由于机体对结核杆菌的免疫反应所致。2011年，Zatjirua等[10]进行了一项回顾性病例对照试验，提示了活动性PTB的发生与NMO存在一定相关性，其机制可能为肺部结核杆菌感染介导的视神经及脊髓脱髓鞘。Rui Li等[5]2014年在中国人群中进行了一项回顾性病例对照研究，其并未发现PTB与NMO的发生具有相关性，但活动性PTB可能与NMO的发生具有一定关联。

尽管痰液细菌学检查是PTB诊断的金标准，但据资料显示，活动性PTB患者的痰菌阳性检出率较低，因此，影像学检查在我国仍是活动性PTB诊断的重要手段。活动性肺结核的常见征象有支气管周围的渗出、实变、结节、微结节、树芽征、空洞、胸水、支气管胸膜瘘、纵隔及肺门淋巴结肿大等[11]。本研究中两例患者痰结核菌涂片均为阴性，行肺部CT时发现PTB，其中例1患者出现呼吸道症状。例1患者为初发型NMO病例，发病前1周出现呼吸道症状，入院后经激素冲击及头孢美唑抗感染治疗后，CT提示肺部病灶不断进展，病灶变化提示活动性PTB，经抗结核治疗后，复查肺部CT提示病灶较前吸收。例2患者的NMO病程已长达10年，并无呼吸系统症状，仅在肺部CT检查时发现PTB，无法明确PTB与NMO发生的先后关系。由于NMO急性期激素冲击治疗可能引起肺部结核病灶加重，本病例及时加用了抗结核治疗，经抗结核治疗后，肺部病灶较前吸收。两例病例均提示活动性PTB可能与NMO发生具有相关性，与Zatjirua等[10]、Rui Li等[5]的报道结果相似。

目前，大剂量激素冲击治疗已成为NMO急性期的一线治疗方案，激素治疗无效者，可选择丙种球蛋白或血浆置换术。经激素冲击治疗后效果不明显或病情仍恶化的，称之为难治性NMO。Feng YQ等[6]在2010年在中国对25例经激素冲击治疗5 d后效果不明显或病情仍恶化的难治性NMO患者进行病例对照研究，其中12例采用抗结核治疗，13例采用激素、血浆置换、丙种球蛋白、免疫抑制剂等标准治疗方法。经抗结核治疗后2周内，所有患者进行性加重的病程迅速得到控制。经过2年的随访后，经抗结核治疗的患者的EDSS评分逐步下降，且复发率较对照组低，其差异具有统计学意义。该研究中所有患者均无结核感染证据，实验组采用诊断性抗结核治疗方法，显示结核分支杆菌感染在NMO的发生、发展过程中可能起着重要作用，同时抗结核治疗对NMO具有持续治疗效果。

本研究中，例1患者在发生急性脊髓炎后经过激素冲击治疗后病情仍恶化，短期内仍出现视神经炎表现，为一例难治性NMO患者。该患者在激素冲击并加用抗结核治疗后，肌无力症状在2周内得到改善。两例合并活动性PTB患者出院后在维持性口服泼尼松同时均辅以标准化抗结核治疗，在长达21月与20月的随访中未再出现复发，其EDSS评分逐步下降，此与Feng YQ等的报道相似。其中，例2患者在既往10年内的平均复发率为1次/年，既往最长缓解期限为18个月，加用抗结核治疗后，随访期限内未再出现复发。

终上所述，NMO患者特别是难治性及高复发率NMO患者应及时行肺部CT及痰结核菌涂片检查。活动性PTB可能与NMO的发生具有一定关联。合并活动性PTB的NMO患者在激素冲击治疗同时给予及时有效的抗结核治疗可能能改善患者的神经功能缺失情况，降低其复发率。

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R744.5(

2014-07-28）

A（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.08.012

☆ 国家临床重点专科建设项目经费资助（编号：2012-GJCZD）；福建省科技计划重点项目（编号：2014Y0022）

* 福建医科大学附属第一医院神经内科（福州 350005）