电子病历质量控制系统的设计

朱震

本文针对电子病历系统运行中发现的问题，以《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》为标准，对如何采用计算机和信息化的手段提高病历质量进行了需求分析和功能设计探讨。

【关键词】电子病历 质量控制 系统设计

电子病历（EMR）是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，它的内容包括纸张病历的所有信息。提高病历质量，加强病历档案管理是每家医院面临的重要任务之一。

为加强病历质量的控制，以专业角度来严格病历管理，上海市病历质量管理质量控制中心于2010年制定《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》并在上海地区开始施行。

1 现存问题及分析

（1）对照该标准，结合我们实际情况，对电子病历运行中存在的典型问题举例如下。

2 电子病历质量控制系统的需求分析

本着质量控制源头在设计，重点在执行，稳定在检查的原则，同时结合《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》相关规定。对电子病历质量控制系统提出如下需求。

（1）必填项目缺失检查及提醒。

（2）项目时限性的检查及提醒。

（3）项目正确性的检查及提醒。

（4）项目重复度的检查及提醒。

（5）填写人员的检查及提醒。

（6）项目相关性的检查及提醒。

（7）病历完整性的检查及提醒。

（8）病历满页打印的检查提醒。

（9）病历质量自动评分。

以上功能最难以实现的是对项目间的相关性检查，原因是实现必须基于信息的语义分析和医疗知识图谱计算机化的建立，这两项技术目前本身都是新兴技术，应用还处于摸索阶段。通过以上需求实现，希望能达到电子病历格式、行为、内涵的高度统一。

3 电子病历质量控制系统的设计

3.1 电子病历质控设计思路

按需求分析要求设计的电子病历质量控制模式，是指医务人员和质控人员通过网络对全院病历进行全程实时质量检查控制的质控模式。

3.2 电子病历质控功能设计

电子病历质控系统具有五大控制功能：

（1）时限质控。

（2）内容质控。

（3）在线提醒。

（4）智能判别。

（5）病历评分。

3.3 质控体系指标

以《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》为依据，建立以下指标体系：

（1）门诊电子病历评分标准。

（2）急诊电子病历评分标准。

（3）急诊留观电子病历评分标准。

（4）手术科室住院运行病历及终末电子病历评分标准。

（5）非手术科室住院运行病历及终末电子病历标准。

3.4 监控方法设计

3.4.1 时限质控

时限质控是病历质量管理的重要内容。需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。

时限以小时为单位。时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。

3.4.2 内容质控

通过计算机技术可以实现电子病历内容质控，既可以对规定的必填项目进行有或无的判断，还可以通过和标准知识库自动对比的方式实现有效性检验。

通过自动监控检查书写项目间的重复度，可以防止医师简单的复制粘贴病程记录，从而提高病历记录的真实性。

3.4.3 在线提醒

在线提醒主要是以下几个方面：

（1）时间提醒。

（2）辅助信息。

（3）任务提醒。

3.4.4 智能判断

对病历中影响医疗质量的问题，必须建立先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时质控；这部分功能的实现从计算机科学的角度来说是建立一套学习反馈系统，该系统是否能切实有效的工作，需要医院专业人员团队的大力参与和持续改进；

3.4.5 病历评分

上海病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五部分。病历质量考核评价标准总分1000 分，其中门诊病历总分100 分，急诊病历总分100 分，急诊留观病历总分200 分，住院运行病历及终末病历总分600 分。

每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。终末病历质量评价具体方法如下：

（1）将终末病历分值换算为百分制。

（2）甲级病历>90 分，乙级病历76-90 分，丙级病历<75 分。

4 总结

基于信息系统的电子病历质控系统和传统纸质病历质控系统相比，其最大的改进在于将质控和实时工作紧密的联系在一起，形成了一个有效的整体，从而可以达到提高和改进临床工作质量的目的。利用先进的信息化手段，通过实时提醒，信息推送等手段，使得一线的医务工作人员的工作更加轻松、高效、便捷。我们也要清醒的认识到质量控制系统是一个持续改进的系统，需要我们结合实际工作不停去发现问题和解决问题。

参考文献

[1]吴伟斌，肖强，陈联忠.病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用[J].中华医院管理杂志，2004，20（4）：210.

[2]吴昊，张宏雁，赵淑舫等.电子病历网络质控—实践与思考[J].重庆医学，2007，36（1）：17.

作者单位

复旦大学附属华山医院北院信息科 上海市 201907endprint