运用PDCA提高输血记录合格率

2015-02-01林燕

中国医学创新 2015年34期

关键词：病案病历合格率

林燕

PDCA内容为Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理），也就是将质量计划进行制订及组织实施一个过程，而且此过程依据PDCA循环进行运转[1-3]。本文选取634例输血记录不合格病例的实验资料，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2011年10月-2012年10月1585例输血记录，其中634例输血记录不合格，并选取2013年10月-2014年10月实施PDCA的1585例输血记录。

1.2 方法按照卫生部颁布《三级综合医院评审标准实施细则》[4]、《江西省医疗机构临床用血管理评估标准》的要求[5]，分析输血病历是否合乎规范要求，并分析其不合格原因。

2 结果

未采取PDCA在所选取的1585例输血记录中，634例输血记录不合格，合格率为60.0%，不合格率为40.0%，主要缺陷原因包括输血记录不完善431例（67.98%），多次输血合并记录31例（4.89%），记录早于输注时间32例（5.05%），无疗效评价或评价不准确70例（11.04%），与护理记录不符70例（11.04%），最主要缺陷为输血记录不完善。在采取PDCA循环后，在所选取的1585例输血记录中，158例输血记录不合格，合格率为90.0%，不合格率为10.0%。

3 讨论

导致输血记录出现不合格的主要原因及对策，第一，工作人员工作过于忙碌，没有足够时间进行认真填写，出现漏项、错项情况，有的医师直接出现填写错误现象，医护记录并无一致性等。对策：规范输血记录模板，制定合适的《输血病例记录管理制度》，每月抽查输血病例，并对输血记录合格率进行统计分析；应用电子病历使得输血记录得到规范化；将输血记录缺陷情况汇总上报医院质量质量管理办公室全院通报。第二，质控不到位，未安排输血质控员。对策；各个科室需设立本科室的医疗、护理输血质控员，对本科室相关输血工作进行严格管理，每月依据《输血质量管理自查表》开展自查并发现问题及时进行整改；输血科将各科自查情况汇总上报医院质量质量管理办公室。第三，监管不力，由于并未安排人员到临床科室实施督导检查，与工作人员进行访谈，使得监管处于不力状态。对策：针对医疗护理输血管理要点制定督导检查表；输血科每个季度对科室输血管理工作实施督导；加强输血病历检查、评价与分析，每个月将质量检查情况录入至综合目标考核项目中，通过医院质量通讯对输血病历不合格项科室及个人给予通报，分析其原因，并提出整改意见，且在例会上对质量情况进行点评分析。第四，输血制度培训、落实不到位。对策：加强输血制度及相关知识的培训力度；根据临床实际情况制定《临床用血手册》；增强输血制度培训力度；临床科室开展科级培训项目，输血科组织院级培训项目，提高输血制度知晓率，且对考核结果予以全院通报。

PDCA循环运用到医院临床输血标准化管理，使得输血制度得到明显改善[6]，临床输血相关制度经输血管理委员会进行统一制定，统一实施，当输血制度刚制定后难免存在一定的不完善性、不详实性、不健全性，但伴随时间变迁，输血的科学化及合理化内容及目标会逐渐变化，新型制度会得到制定，将旧的不符合的制度进行合理修改，使得项目越来越完善，越来越符合实际需要[7]。通过此次PDCA循环，笔者修订了《临床用血医学文书管理制度》、《输血病程管理制度》，使输血病程管理更加规范化[8]。

在临床中对输血知识进行合理培训，对于提高临床输血质量具有重要作用。输血在临床中是较为常用的方法，对于疾病治疗作用明显，可以及时挽救患者生命[9]。但输血往往存在一定风险性，有可以导致不良反应及并发症发生，而且，血液较为宝贵，降低非必要性输血率，加强科学、合理用血对提高临床用血质量具有重要作用[10]。临床输血记录内容主要为输血目的、输血指征、输血方式、输血品种及数量、输血起止时间、输血过程观察、输血后效果评价，在本研究中，无疗效评价或评价不准确则为11.04%，说明临床医师对于输血知识并无较高掌握度，而且也显示医师对于输血治疗效果并无足够重视[11]。医疗机构管理部门需根据临床用血过程中出现的问题予以总结分析，定期组织人员培训，增强临床输血水平，使得工作人员了解输血相关知识，掌握输血指征，节约血液资源，降低输血所引发的不良反应发生率[12-15]。

在本研究中，未实施PDCA的1585例输血记录，其中634例输血记录不合格，合格率仅为60.0%。而实施PDCA后的1585输血记录中，158例输血记录不合格，合格率90.0%，合格率提高。运用PDCA提高输血记录合格率，具有较高应用价值。

[1]余彩菊，李跃程，邱景平，等.病历书写缺陷分析与对策[J].中国病案，2012，11（1）：19-20.

[2]薛杨，梁琼，蒋敏慧，等.从PDCA理论视角谈公立医院如何科学合理地进行岗位设置[J].当代医学，2011，17（29）：39-40.

[3]杜淑英，顾跃静，王全虹，等.从案例分析中引发病案终末质控的思考[J].中国病案，2010，11（6）：12-13.

[4]单玲，孙境，周安容，等.PDCA循环用于产妇产后24 h出血量观察[J].护理学杂志，2013，28（18）：35-36.

[5]赵正慧，周文辉，郑雪.716份输血病案质量缺陷与对策[J].中国病案，2013，14（6）：16-17.

[6]胡妙菲，张伟强，邬丽娜，等.1110份临床输血病历病程记录规范性调查[J].临床血液学杂志，2014，27（12）：1053-1055.

[7]潘小良，宋朝晖，梁巧米.PDCA循环在临床输血管理中的应用[J].医院管理论坛，2012，29（8）：34-36.

[8]邹天韵，曹洁，孔蓓瑾，等.PDCA循环在血液科输血管理中的应用[J].护理学杂志，2014，29（12）：4-6.

[9]喻茂文，乔林，张水建，等.PDCA循环在医院临床输血标准化管理中的应用[J].临床输血与检验，2014，16（3）：283-286.

[10]刘墅竹，卢宝卫，何俊.血液肿瘤患者红细胞输注的临床疗效分析[J].国际检验医学杂志，2011，32（4）：464-465.

[11]庄玉琳.有关PDCA循环管理方法在急诊护理中的运用研究[J].大家健康（学术版），2013，7（3）：54-55.