胸腰段椎体骨折GSS内固定术经锥弓根等植骨的研究*

唐凯

胸腰椎骨折常常是外力造成胸腰段椎体骨质连续性的破坏。属于常见的脊椎损伤[1-4]。目前国内外此类骨折椎弓根内固定术中大多采用后外侧植骨[5-9]，经椎弓根植骨行椎体内植骨及椎板植骨联合应用稳定前中后柱椎体方法少见[10]。研究胸腰段椎体骨折GSS内固定术经锥弓根等植骨临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年2月-2014年2月采用GSS椎弓根钉棒系统内固定加经椎弓椎椎体内植骨及后外侧植骨融合术治疗的胸腰椎骨折患者60例，男46例，女14例；年龄18~68岁，平均43岁。致伤原因：坠落伤10例，交通事故伤34例，跌倒伤10例，砸伤6例。损伤椎体：T1116例，T1226例，L112例L26例。合并不全截瘫患者有10例，合并跟骨骨折4例，合并脑外伤患者3例，合并脾破裂2例，术前均进行常规X光线拍片及其CT检查。本组60例患者均属于不稳定骨折，处理完危及生命的合并症后，均行手术治疗。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉。俯卧位后侧正中切口，分层切开皮肤及皮下组织，棘突两侧切开腰背筋膜，棘突及椎板骨膜下剥开骶棘肌并用椎板撑开器撑开，显露伤椎及其上下脊椎节段。在C型臂X线机透视引导下，于伤椎上下椎体椎弓根内分别置入椎弓根钉共4枚，安装纵棒后撑开受伤椎体，透视观察压缩骨折复位情况，椎体形态恢复满意，再根据术前CT或MRI确诊椎管内有压迫需要椎管探查者，可椎管探查减压，原则上有神经症状行椎板减压，将后移骨块用特制的复位棒向前复位后，于伤椎两椎弓根打孔，采用钛棒再次扩大椎弓根窦道。取髂骨自体松质骨顺椎弓根管植入填满椎体及椎弓根管，骨腊封闭椎弓根止血，用峨眉凿或骨刀将椎板及小关节骨面制成毛躁面，取大块髂骨修整成长条状，使之适应已准备的植骨床，放置植骨块后再用取自髂骨的松质骨条或小碎骨填充在植骨块四周。融合范围包括椎板、小关节和横突。切除椎体上下突关节囊后显露小关节，用骨刀切除小关节的关节软骨，使植骨能紧贴小关节、椎弓根峡部和横突基底部。安装横向固定器、放置引流管于伤口内，彻底止血及清洗伤口后分层缝合各层。

1.3 疗效判定标准 手术后恢复标准通过Frankel评定标准来判定：Ⅰ类：运动功能恢复正常，但有时会有异常反射；Ⅱ类：有部分功能丧失，但仍能实现肢体原有功能；Ⅲ类：肢体有部分能活动，但不能实现肢体原有功能；Ⅳ类：肢体不能活动，只是有些感觉；Ⅴ类：运动的相关功能完全丧失。

2 结果

患者通过临床及出院后随访3个月~2.5年，伤口均一期愈合，X线片显示脊柱序列和生理曲度基本恢复正常，椎体高度恢复到正常椎体高度的78%~98%，复位率达到98%，疼痛症状及功能改善96%以上，无脊髓及神经根损伤加重并发症，无螺钉棒松动、断裂，无矫形丢失无脊髓及神经根损伤加重并发症。神经功能恢复情况：合并不全截瘫患者10例中，术前Ⅳ类1例，术后恢复至Ⅲ类；术前Ⅲ类患者8例，术后恢复至Ⅱ类有2例，恢复至Ⅰ类有6例；术前Ⅱ类患者1例，术后恢复至Ⅰ类。

3 讨论

3.1 致伤原因分析 胸腰椎骨折患者伴随着神经功能损伤，且由于致伤原因多属于高能损伤，常伴随着其他部位损伤，这就导致治疗过程较为困难。保守的治疗方式效果不佳，大多采用胸腰段椎体骨折GSS内固定术对患者进行治疗。

3.2 胸腰段骨折后椎管探查及手术时机 用“L”形椎体骨块推入器深入硬脊膜前方，敲击突入椎管骨块至复位，在探查椎管时，后移骨块经常压迫硬膜囊及神经根，甚至刺破硬膜囊及神经根鞘，故探查时动作要轻柔，避免加重再次损伤，如果硬膜囊及神经根鞘破伤能修复的尽量修复，不能修复的在椎管成形后在椎管前壁放置明胶海棉压迫，减轻脑脊液漏，同时术后放置引流管，减轻脑脊液漏及术后出血引起的椎管内压力加大，影响神经功能的恢复。由于椎体前方紧贴胸主动静脉及腹主动静脉，在用特制的复位棒敲击椎体复位时动作幅度不能太大，否则有可能损伤前方大的血管，造成不可挽回的后果。本组60例患者中受伤至手术时间2~14 d，但条件允许的情况下，尽量提早手术时间可能有促于患者的早期恢复，但也有学术争论，认为椎管内出血提早手术会引起出血加大，特别是有复合伤时病情还不稳定的情况下，主张推迟手术时机。

3.3 治疗效果 胸腰段椎体骨折GSS内固定术经锥弓根等植骨能够提高治疗效果，且能够降低患者的疼痛，通过术后X线片显示可知脊柱恢复效果较好。由此可知经胸腰段椎体骨折GSS内固定术对经锥弓根加椎板后路等植骨的治疗效果较好，且有术后随访可知，患者恢复情况较好。

3.4 经椎弓根植骨行椎体内植骨加椎板植骨联合应用胸腰椎骨折内固定复位后伤椎椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，形成“蛋壳”样椎，采用单纯内固守加椎板植骨只稳定椎体的中柱及后柱，而椎体的前中柱是一个薄弱区，脊柱前中柱丧失承载负荷的能力，术后可能发生内固定物松动、断裂和后突畸形等并发症[11-12]。而采用经椎弓根植骨行椎体内植骨加椎板植骨联合应用稳定前中后柱椎体方法，可以将“蛋壳”样椎充实，提高了椎体的抗压强度，同时提高了前中后椎的稳定性，减少了内固定器械松动与断裂及椎体高度丢失的可能性。本组60例患者中均采用自体骨，部分患者采用双侧髂骨取骨，本人认为如果还是骨量不够，也可采用同种异体骨，但同种异体骨容易引起排异反应。

椎体骨折GSS钉内固定手术是较大的复杂手术，手术时间较长，术后加强抗感染治疗及预防压疮、肺部感染、泌尿系感染等各种并发症必不可少，同时加强功能锻炼促进神经功能恢复。

经该项目研究后，对胸腰段椎体骨折采用手术治疗时采用经经锥弓根加椎板后路等植骨稳定前中后柱椎体，以防止断钉断棒、椎弓根钉松动，同时防止椎体高度再次丢失，改善神经症状，减轻患者的痛苦。是治疗胸腰段椎体骨折胸腰段椎体骨折总体的发展趋势。

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