硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石139例

王小锋 冯禹阳 向炳辉 王刚 黄毅敏

硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石139例

王小锋 冯禹阳 向炳辉 王刚 黄毅敏

目的 分析硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石的疗效。方法 139例使用硬质胆道镜多入路治疗的肝内外胆管结石患者病例资料, 术后检查T管胆道造影, 定期复查B超或CT增强,最长随访6年, 记录分析术中并发症和术后自觉症状、结石残留率和结石复发率等情况, 了解治疗效果。结果 全组患者均手术成功, 自觉症状缓解, 手术时间95~376 min, 平均手术时间(130.2±34.5)min,住院时间4~27 d, 平均住院时间(8.5±3.5)d。结石残留率3.59%和复发率5.04%。结论 硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石对患者损伤小, 无严重并发症, 复发率不高, 是治疗肝内外胆管结石的良好手段之一。

胆管结石;胆道外科手术;复发率

肝内外胆管结石是最常见肝胆系统疾病。术中胆管狭窄处理、复杂肝内外胆管结石、术后结石残留或复发一直是肝胆外科治疗的难点、热点。目前多选用逆行胰胆管造影(ERCP)/十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石(LCBDE)、经皮经肝胆道镜治疗(PTCS), 然而对于术中需要对于某肝叶、段精准切除者, 即使是专科医院也不超过50%［1］。目前并没有一种方式可以全面彻底的治疗肝内外胆管结石, 个体化治疗方案对此病有重要意义［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年1月~2014年12月收治的139例肝内外胆总管结石患者, 男63例, 女76例。年龄31~79岁, 平均年龄(57.2±15.3)岁。均为肝功能A级, 全肝结石6例, 无合并门脉高压病例。

1.2 方法 胆总管结石适应证符合ERCP、经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)、EST者执行本组治疗, 注意保护Oddis括约肌功能。对于上述方法不能治疗的胆总管结石、左右肝管结石、肝内胆管结石具体方法如下：术前进行相关影像学检查, 了解肝动脉、门静脉、肝静脉走行、肝脏各叶段形态, 确定结石所在位置和数量, 是否存在胆管狭窄, 排除肿瘤或囊肿等, 拟定手术入路。患者手术取仰卧位, 喉罩全身麻醉, 作右肋缘下切口或屋顶式切口, 逐层锐性分离进入腹腔, 分离镰状韧带时在脐侧断离结扎以备用。根据结石所在部位决定取石入路。①胆总管路径:位于肝左、右叶一、二级、扩张三级胆管常规以胆总管切开进入胆道镜行肝内胆管探查取石, 对膜性狭窄胆管予胆道镜扩张(胆道镜加保护装置外径4~5 mm)。②肝内胆管路径：当二级出现狭窄时, 胆总管路径不能进入时, 根据结石所在肝叶(段)经入肝路径行该叶、段胆管切开胆道镜取石。同时再结合双极电凝和超声吸引装置(CUSA)等切开肝组织, 切口2~3 cm, 遵循边缝、边扎、边牵、边切、穿刺、引导等技术找到胆管并切开胆道镜取石, 过程中保护好肝动脉、门静脉、肝静脉主要分支。肝叶(段)硬化或萎缩者, 可行相应肝叶或肝段解剖性切除或不规则切除, 按需游离解剖、选择性阻断肝门, 创面使用封闭胶处理。再从肝内胆管断端进入胆道镜探查取石, 排除残余结石和碎石进入一、二级胆管。③胆管膜性狭窄(长度<2 mm)使用胆道镜扩张, 胆管管性狭窄(长度>5 mm), 但相应肝叶(段)无硬化萎缩, 形态质地良好, 可行胆管切开成型, T管支撑(支撑时间至少0.5~1年), 切开肝组织予专用肝针、线间断对吻缝合。对于全肝结石或半肝切除, 一级或二级胆管狭窄者可行狭窄近端肝胆管盆式Roux-en-Y盆式引流。④使用胆道镜时可使用网篮、活检钳和气压弹道碎石取石,电凝止血。⑤术中结合肝双合诊和术中超声, 了解结石所在位置和排除结石残留。⑥术末常规再一次探查胆总管, 排除术中碎石残留;常规检查尾状叶, 排除残留结石可能。⑦术后T管造影, 判断是否存在残余结石可能。⑧随诊复查相关影像学检查了解复发率。

1.3 评价指标 记录分析术中并发症和术后自觉症状、结石残留率和结石复发率等情况, 了解治疗效果。

2 结果

全组患者139例均手术成功, 手术方式为行ERCP、EPBD 、EST者47例(33.8%), 开腹胆总管切开硬质胆道镜取石92例(66.2%), 肝叶(段)切除36例(25.9%), 肝胆管盆式Roux-en-Y 吻合术23例(16.5%), 总胆管T管引流术(部分患者一期缝合)86例(61.9%), 肝内胆管引流术9例(6.5%), 胆管膜性狭窄胆道镜扩张47例(33.8%), 胆管管性狭窄行胆管切开成型T管支撑5例(3.6%), 术后患者自觉症状缓解, 平均出血(46.54±0.33)ml, 手术时间95~376 min, 平均手术时间(130.2±34.5)min, 住院时间4~27 d, 平均住院时间(8.5±3.5)d。术后胆道出血2例(1.4%), 胆汁性腹膜炎(局限性)5例(3.6%),胆漏1例(0.7%), 结石残留率5例(3.6%)和复发率7例(5.0%)。

3 讨论

本研究结合基层医院技术和设备限制的实际情况, 对不适合ERCP、EPBD 、EST治疗者术前作充分评估, 对肝内胆管结石有较准确的定位, 采用右肋缘切口切开胆总管, 主要使用硬质胆道镜取肝内外胆管结石, 实践证明是可以取净大部分肝内外胆管结石。若胆总管不扩张者, 可以结合术中超声定位, 按需要延长切口于上述4个肝内胆管路径胆道镜取石。另外强调胆道镜探查时镜末端使用专利保护设备, 术中对肝内胆管损伤非常小, 术中出血量少, 术后胆道出血发生率低。硬质胆道镜基本可以到达一级、二级、扩张的三级胆管, 操控性比纤维胆道镜更优, 取石更方便、高效, 很少需要使用纤维胆道镜。尽可能一次手术取净结石, 住院时间短,易让患者接受。实践证明结石取净率、出血量方面均有一定优势。而对于全肝结石或半肝切除、一级或二级胆管狭窄者可行肝胆管盆式Roux-en-Y盆式引流［3］。对于合并胆管狭窄、相应肝叶(段)纤维化、萎缩的患者, 肝切除为最有效的治疗方法, 单纯取石没有治疗效果。术中先使用双极电凝或超声刀切开表浅肝组织；肝门区和重要脉管行程附近使用CUSA, 将重要的脉管分离、解剖出来, 小的血管直接使用双极电凝处理, 大的血管予钳夹、1号丝线结扎或缝扎。扩张后的胆管可进入硬质胆道镜探查取石, 完毕后使用5-0无损伤缝线连续缝合。小的肝断面可以作对吻缝合, 宽大的肝断面则敞开, 彻底止血和缝扎胆管后, 使用封闭胶和肝圆韧带或网膜粘合封闭。由于基层医院的设备和技术限制, 本组患者术前评估时均选择肝叶切除选择难度不太大的肝段, 部分患者未能做到解剖型肝切除。硬质胆道镜多入路治疗肝内外胆管结石结石取净率高, 复发率、严重并发症发生率低, 近期效果良好。

［1］ 梁力建, 黄洁夫, 吕明德, 等.肝切除术治疗肝内结石354例.中华外科杂志, 1998, 36(4):209-211.

［2］ 吴金术.肝内胆管结石诊断的新视觉.湖南师范大学学报, 2011, 8(3):1-2.

［3］ 吴金术, 田秉璋.肝胆管盆式引流Roux-Y术治疗肝内胆管结石的经验.肝胆胰外科杂志, 2011, 23(3):182-183.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.040

2015-03-12］

511470 广州市南沙区第六人民医院外一科