乳腺癌前哨淋巴结活检65例的临床分析

邓群峰 庄永敬 吴桂荣 卢良声 李禾 陈意

乳腺癌前哨淋巴结活检65例的临床分析

邓群峰 庄永敬 吴桂荣 卢良声 李禾 陈意

目的 探讨乳腺癌手术前哨淋巴结(SLN)活检的临床应用价值。方法 65例外科手术治疗乳腺癌患者, 在乳晕周围或病灶周围取4个点行皮下注射亚甲蓝, 定位前哨淋巴结, 然后行前哨淋巴结活检, 术后全部淋巴结送病理检查。结果 65例患者中, 共61例成功检测出前哨淋巴结, 病理证实：前哨淋巴结45例阳性, 16例阴性者, 腋窝淋巴结47例阳性, 假阴性2例, 检出率93.8%；准确率96.7%；敏感度95.7%, 假阴性率4.3%。结论 乳腺癌前哨淋巴结活检可以准确反映早期乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状态, 为患者手术方式、分期、放化疗方案的制定、预后的判断提供证据。

乳腺癌；前哨淋巴结活检

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段, 乳腺癌扩大根治及腋窝淋巴结清扫术(ALND)曾认为是经典的术式, 但ALND对于那些没有腋窝淋巴结转移的早期患者明显是一种损伤性过度治疗。研究表明腋窝淋巴结阴性患者, 前哨淋巴结活检(SLNB)与ALND比较, 5年生存率无区别, 并且可避免损伤治疗, 减少并发症。作者采用1%亚甲蓝对乳腺癌行SLNB, 目的是探讨亚甲蓝在SLNB中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008~2013年住院手术的乳腺癌患者65例。选择患者均为腋窝体检未触及肿大淋巴结, 单侧乳腺发病, 手术前未接受过治疗, 无远处转移的乳腺癌患者。行活检针穿刺或手术活检, 病理确诊为乳腺癌。患者年龄32~65岁, 平均年龄43岁, Ⅰ期49例, Ⅱ期16例。基本状况良好, 无合并其他重症急慢性疾病。

1.2 方法 麻醉成功后, 手术之前10~15 min, 在肿物四周或乳晕下4个不同方向, 皮下注射美兰即亚甲蓝共6~8 ml,乳房皮肤和腺体的淋巴行走方向是先聚集在乳晕下方, 之后经皮下向腋窝淋巴结行走聚集, 所以在注射后轻轻按摩乳房,使亚甲蓝扩散后, 行乳腺手术, 切除乳房腺体之后分离腋窝,沿蓝染淋巴管找到蓝染前哨淋巴结, 摘除后即送病理检查。与核素示踪剂相比, 亚甲蓝染色查找前哨淋巴结价格实惠、无放射性、准确性高。

2 结果

全组65例均未见注射亚甲蓝不良反应, 其中有4例未探测到SLN, 其余61例检出SLN, 共检出SLN 126枚, 每例患者平均检出1.9枚, 其中1枚16例, 2枚36例, 3枚10例, 4枚3例。全组65例均行ALND, 每例切除淋巴结为12~23枚, 平均16枚。经病理证实前哨淋巴结45例阳性, 16例阴性者, 腋窝淋巴结47例阳性, 假阴性2例, 4例未探测到SLN, 所以综合得出结论, 检出率=SLN检出例数/SLN检测的例数×100%=61/65×100%=93.8%;准确率=(SLN真阳性例数+SLN真阴性的例数)/SLN活检总例数×100%=(45+16-2)/61×100%=96.7%；敏感度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结阳性例数×100%=45/47×100%=95.7%, 假阴性率=2/47×100%=4.3%, 假阳性率为0。

3 讨论

3.1 乳腺癌SLNB的发要性 前哨淋巴结是指恶性肿瘤发生淋巴转移的第一站淋巴结, 乳腺癌前哨淋巴结分内乳与外乳前哨淋巴结, 前者位于患侧胸骨旁淋巴结, 后者位于第三肋骨与患侧腋前线交界处, 绝大部分乳腺癌淋巴转移是外乳淋巴转移, 本文所讲前哨淋巴结也是指外乳淋巴结。曾经的经典乳腺癌手术包含彻底的腋窝淋巴结清扫, 但早期乳腺癌大多未发生腋窝淋巴转移, 这种过度损伤的操作造成患肢淋巴水肿、感觉缺失、部分患者腋窝感染, 面对这种窘境与患者迫切追求生活质量的矛盾, 1993年世界开展乳腺癌前哨淋巴结活检, 之后证实乳腺癌SLNB方法预测乳腺癌转移准确率达95%~98%［1］, 我国也于1999年开展SLNB。目前广泛的临床数据表明, SLND是稳定和准确的预测乳腺癌淋巴转移的操作技术, 可以避免无转移的早期乳腺癌患者的ALND造成的上肢并发症发生。另外, SLND结果不但可为保乳治疗提供可靠的病理依据, 同时对乳腺癌手术方式、分期、放化疗、预后的判断提供临床病理依据, 本组SLNB的准确率与文献报道相符。

3.2 乳腺癌SLNB的适应证 开展SLNB之初, 认为SLNB的适应症简单概括为肿瘤<1.0 cm、未触及腋窝淋巴结肿大的乳腺癌患者, 之后经过临床探讨和临床实践, 认为适应证包括：①腋窝未触及肿块的T1、T2患者；②已活检病理确诊乳腺癌但腋窝可疑触及到肿大淋巴结, 有学者认为T3、T4期患者仍适合做SLNB, 有学者提出即使经过新辅助化疗的患者也适合行SLNB。禁忌证有：①体检可明显触及到肿大变硬的腋窝淋巴结患者；②炎性乳腺癌；③怀孕患者, 担心试剂过敏和放射性；④腋窝曾行过手术的患者。

3.3 乳腺癌SLNB有关假阴性的问题 虽然SLNB是乳腺癌外科治疗史革命性进步的, 是目前欧美国家以及我国大医院乳腺癌外科的一种常规性手术模式, 但是不可忽略的是SLNB假阴性的存在, 它是SLNB广泛普及的影响因素, 2005年美国临床肿瘤学会(ASCO)总结69个临床研究中心包括805例SLNB, 准确性为91.0%~100.0%, 假阴性为6.4%, 目前临床假阴性率在5.0%左右, 本组65例, 有2例假阴性, 假阴性率为4.3%, 低于5.0%。假阴性产生的原因是多方面的, 外科医生的技术操作的熟练程度和经验是主要因素, 当中有学习曲线过程, 经过10例左右SLNB, 准确性会达到高水平, 此外影响假阴性的还有：①示踪剂最好在手术前10~15 min注射, 时间短示踪剂未到达前哨淋巴结, 时间过长容易将第二、第三站淋巴结当作前哨淋巴结；②假阴性率与肿瘤大小呈正相关,有学者总结提出肿瘤大小与假阴性率结果：T1a 0.7%、T1b 1.5%、T1c 3.0%、T2 7.0%、T3 18.0%, 所以>5 cm的肿瘤, 不建议做SLNB; ③病理检查方式与诊断水平, 冰冻切片容易漏诊, 连续切片、HE染色以及免疫组化检查可减少假阴性的发生；④还有个别患者肿瘤遵循普遍转移规律, 呈跳跃式避开前哨淋巴结转移, 这可能涉及到基因原因, 现在不明。

综上所述, SLNB是乳腺癌外科治疗的技术革命, SLNB可替代ALND, 并根据腋窝淋巴结转移状态, 可以为患者的手术方式、分期、术后放化疗、预后提供准确依据, 腋窝淋巴结阴性患者可避免清扫腋窝造成的并发症, 提高了肿瘤患者术后的生活质量。当然如何减少假阴性的发生, 是目前面对的挑战, 相信随着医学的发展, 会有明显进步的。

［1］ Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al.A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.N Engl J Med, 2003, 349(6):546-533.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.039

2015-03-16］

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