术后粘连性肠梗阻56例再手术分析

杨新华

术后粘连性肠梗阻56例再手术分析

杨新华

目的探讨术后粘连性肠梗阻再手术时机、操作技巧及预防。方法 分析56例手术后致粘连性肠梗阻再手术患者的临床资料。结果 56例再手术患者中, 1例因出现肺部感染及肾衰死亡, 3例出现肠瘘, 2例3个月后行2次关闭瘘口, 1例自行愈合, 其余全部治愈, 平均住院时间18.09 d。结论 合理的粘连性肠梗阻手术时机、操作技巧及预防措施对患者的预后、并发症出现有重大影响。

肠梗阻；粘连性肠梗阻；再手术

本院2005年1月～2014年12月共收治肠梗阻患者129例, 其中因手术发生粘连性肠梗阻再手术治疗56例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例术后粘连性肠梗阻再手术患者,男32例, 女24例；年龄7～71岁, 平均年龄39岁；农村患者51例。本次手术前均经过正规非手术治疗, 治疗无效42例, 有肠绞窄或绞窄可能的13例, 术后证实肠绞窄7例；有效14例, 非手术治疗3～7 d 4例, ＞1周10例。

1.2 诊断标准 有腹部手术史, 具有一般肠梗阻的临床征象, X线有气液平面。

1.3 治疗情况 均经过正规非手术治疗后, 再行肠粘连松解或肠切除吻合术, 术中证实为粘连性肠梗阻［1］, 其中7例为绞窄性肠梗阻, 行肠切除吻合术, 1例因粘连肠管成块难以分离, 行肠切除吻合术。

2 结果

56例再手术患者中, 1例因出现肺部感染及肾衰死亡, 3例出现肠瘘, 2例3个月后行2次关闭瘘口, 1例自行愈合,其余全部治愈, 平均住院时间18.09 d (8～106 d)。

3 讨论

3.1 再手术时机 术后早期炎性肠梗阻系腹部手术后早期(2周左右), 由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出, 形成的一种动力性肠梗阻, 较少发生绞窄, 采用非手术治疗疗效满意。早期若对有些不宜手术病例采取手术治疗, 容易带来短肠、肠瘘、腹腔内严重感染等并发症［2］。

肠梗阻有肠绞窄可能或出现肠绞窄时是决定手术的主要依据。本组7例肠坏死患者在基层医院保守治疗1～3 d, 且2例患者来本院时出现休克, 由于观察治疗时间过长, 造成不必要的肠切除。有肠绞窄的可能或出现肠绞窄时应尽快手术,尤其小儿、老年人临床征象不典型, 可能因盲目观察, 错过手术时机。本组肠绞窄1例儿童, 2例老年人。

非手术治疗无效时也应考虑手术治疗。术后粘连性肠梗阻患者, 就是没有肠绞窄而保守治疗无效的患者, 也考虑手术治疗, 观察时间一般不超过12～24 h。本组术前非手术治疗无效29例患者, 经过24 h正规非手术治疗效果不佳行手术治疗。

肠梗阻保守治疗效果不佳或反复发作时手术是唯一选择。术中表明这类患者用非手术治疗解除梗阻是不可能的,一般保守治疗不超过1周。对于经常反复发作的粘连性肠梗阻也主张手术治疗［3］。本组术前非手术治疗有效10例患者, 6例手术前反复发作梗阻, 1例最多6次。本次发作均保守治疗1周以上, 4例最长10～14 d。

3.2 提高手术操作技巧, 减少术后并发症 肠梗阻的手术技巧主要是分离粘连, 总结本组患者治疗经验, 粘连大多在切口下与网膜粘连, 还有切口下瘢痕、原手术部位与小肠以及小肠之间的粘连, 肠管扭转、成角狭窄等, 是造成术后梗阻和复发的主要原因。再手术切口最好选择正中切口, 也可由原切口上下方正常处入腹, 避免损伤切口下粘连的肠管。最好采用电刀的电凝功能分离；也可采用剪刀锐性分离, 杜绝手指等推、撑钝性分离。尽一切可能避免肠管损伤, 认为肠管剥破可以切除或修补的想法是错误的。有1例行肠切除术, 遗正常小肠只有120 cm, 差点导致短肠综合征。术后足量生理盐水冲洗及有效引流, 可以减少肠瘘、腹腔脓肿的发生, 预防肠梗阻复发及短肠综合征。本组3例患者, 术中粘连广泛, 而强行剥离, 并发肠瘘, 教训深刻。

3.3 预防再发粘连性肠梗阻 根据本组56例粘连性肠梗阻手术治疗观察, 作者认为粘连与人的体质有关, 发现刀口是瘢痕二次手术腹腔粘连重。首次手术腹腔污染或感染重的易粘连, 并易反复发作梗阻。为此, 手术操作轻柔, 减少组织缺血与腹腔内血凝块、线结、手套上粉末等异物存留, 防止细菌污染与感染都是预防粘连的基本措施［4］。术终时大量等渗盐水冲洗腹腔, 清除腹腔内异物与渗出物, 包含所分泌细胞因子、炎症介质等, 可减轻肠粘连的程度。本组术前非手术治疗无效42例中29例为化脓性腹膜炎所致的术后粘连,反复发作最多6次, 1例手术5次, 多次行肠切除术, 遗小肠只有120 cm。腹腔内粘连广泛致密或大面积浆膜层损伤的患者, 可行肠排列术。术后还应早期加强营养, 离床活动, 促进肠功能早日恢复。

肠粘连不一定梗阻, 多数病例梗阻前都出现一些诱因。如：①暴食暴饮；②过敏食物；③体位剧烈变化；④肠道炎症；⑤肠功能紊乱、消化不良［5］。消除诱因可以使腹腔粘连而不梗阻。

综上所述, 肠梗阻手术的目的除解除症状外, 还应使患者顺利康复, 防止复发和保证术后良好的生活质量。

［1］ 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志, 2000, 20(8):450.

［2］ 杨建芬, 李宁, 黎介寿.术后肠梗阻的诊断及治疗(附137例报告).中国实用外科杂志, 2005, 25(12):730.

［3］ 王元和, 阮灿平.肠梗阻手术时机的选择.中国实用外科杂志, 2000, 20(8):458.

［4］ 胡孔旺, 朱化刚, 耿小平, 等.粘连性肠梗阻手术指征多因素分析.中国普外基础与临床杂志, 2010, 17(9):939-943.

［5］ 赵华平, 江根喜, 汪建华.粘连性肠梗阻256例治疗分析.实用医学杂志, 2013, 29(24):4090.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.028

2015-04-21］

721599 陕西省麟游县医院外科