小儿骨不连的诊断与治疗分析

祁 鹏 宋亚玲 高 炜 华乾坤 杨方武

小儿骨不连的诊断与治疗分析

祁 鹏 宋亚玲 高 炜 华乾坤 杨方武

目的 分析小儿骨不连临床特点, 总结诊断与治疗经验。方法 回顾性分析15例小儿骨不连患儿病历资料；诊断主要依据X线、CT等影像学检查技术, 治疗方法主要为手术治疗。结果 X线平片：撕脱骨折块复杂性移位12例、单纯侧位移位3例；CT三维图像重建, 无骨性连接10例、部分连接5例, 骨折远端“鱼尾样”改变14例；自体骨髓复合人工骨联合骼骨骨膜移植术2例、带髓髓内钉治疗4例、外支架固定术治疗9例；平均随访时间(23±5)个月, 8～16周骨愈合, 末次随访均获得痊愈, 无后遗症。结论 小儿骨不连的诊断并不困难, 手术是主要治疗手段, 多数预后较好, 但需长时间预防。

小儿；骨不连；临床特征；预后

骨不连又称骨折不愈合, 是骨折常见并发症, 发生率约为5%～10%, 一直是骨科治疗的一大难题, 其诊断、治疗标准尚未确立, 疗效并不确定, 医疗行为极易引起道德风险［1］。小儿是骨不连高风险人群, 因骨发育尚未停止, 发生骨不连后, 诊断、治疗困难相对较大。本次研究就本院既往收治的15例小儿骨不连患儿诊断、治疗情况进行回顾性分析, 以供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患儿收治于2011年2月～2013年7月, 其中男10例、女5例, 年龄2～12岁, 中位年龄6.4岁, 平均年龄(6.9±2.0)岁。原发疾病：尺桡骨远端骨折5例、中段1例, 桡骨高位、尺骨低位3例, 尺骨高位、桡骨低位2例, 桡骨远断粉碎性骨折1例, 胫骨骨折3例。表现类型：尺骨、桡骨骨不连3例, 尺骨骨不连4例, 桡骨骨不连5例,胫骨骨不连3例。影像学表现：缺血性骨不连8例、萎缩性7例, 其中合并有局部骨质缺损1例。以骨不连入院致手术时间9～14个月。临床表现：均伴有不同程度肌力下降、肿胀、活动受限, 骨折端异常活动5例, 关节僵直2例, 间歇性麻痹1例。纳入标准：①临床确诊；②未合并有高热、感染等症状表现；③非病理性骨折。

1.2 方法

1.2.1 诊断 调取患儿病历, 据症状表现安排骨折端X线检查, 观察骨折端端愈合情况, 有无骨痂形成、骨小梁情况,必要时进行CT/MRI检查。

1.2.2 治疗 均采用手术治疗, 采用自体骨髓复合人工骨联合骼骨骨膜移植术, 或带锁髓内钉治疗, 或外支架固定术。

骨髓复合人工骨联合骼骨骨膜移植术治疗, 参照彩色多普勒超声检查, 选择血液供应已被破坏的区域入路, 避免破坏骨不连周围组织血供。

带锁髓内钉治疗, 据骨折正、侧位X线片, 寻找髓腔最狭窄处直径, 评估骨折端硬化、髓腔闭锁情况, 全身麻醉下取出内固定物, 切除瘢痕组织、硬化骨, 凿下骨不连接处外侧骨干皮质, 注意避免损伤血运, 打通骨折端硬化髓腔, 扩髓, 见新鲜骨泥, 置入髓内钉, 以瞄准器拧入锁钉, 穿刺抽取骨髓弃上清, 与复合人工骨组织混合, 填平骨缺损, 离断骨膜血管, 吻合血供区血管。

外支架固定术, 下肢骨折采用硬膜外麻醉, 上肢骨折采用臂丛神经阻滞麻醉, 取内固定物, 不剥离或少量剥离骨膜,打通髓腔、祛除硬化骨, 合并处理感染病灶、死骨, 彻底清创, 必要时行开窗减压, 骨折端牵引复位, 选择支架固定, 置入人工骨、自体骨髓, 移植骨膜, 吻合血管。

术后做好肢体保暖, 常规应用抗生素3～5 d。术后可安排肢体等长收缩训练, 主动、被动屈曲训练, 康复训练应慎重,患儿依从性较差、对康复训练理解能力不足, 康复有一定风险。常规随访, 拍摄X片, 评价骨折愈合情况、骨密度。

1.3 疗效判定标准 治愈：肿胀、疼痛等症状表现消失,骨折线消失, 骨痂生长, 骨密度良好, 患肢功能恢复；未治愈,未达到以上标准［1］。

2 结果

X线平片, 撕脱骨折块复杂性移位12例, 单纯侧位移位3例。CT三维图像重建, 无骨性连接10例, 部分连接5例。骨折远端“鱼尾样”改变14例。采用自体骨髓复合人工骨联合骼骨骨膜移植术2例, 以带髓髓内钉治疗4例, 外支架固定术治疗9例。随访时间6～30个月, 平均(23±5)个月。患儿均在8～16周骨愈合。末次随访后均获得痊愈, 无疼痛、畏寒等后遗症。

3 讨论

骨不连是骨折后常见严重并发症之一, 美国食品与药品管理局将其定义为“损伤和骨折后至少9个月, 已有3个月无进一步愈合倾向”, 即长病程、长时间骨折不愈合。骨不连可致患肢畸形、功能障碍, 严重损害患儿身心健康, 对于小儿骨不连患儿而言, 这种影响可能伴随终身, 给家庭带来沉重的经济、心理负担［2］。本组15例患儿家长均表示愿意接受手术治疗, 人均花费均在3万元以上。

骨不连诊断并不困难, 据病历资料、影像学检查技术,可明确诊断。关注要点包括：①骨折端骨组织结构；②骨折块移位；③有无骨性连接；④辅助手术治疗相关信息, 如髓腔分布、血供情况、有无感染与髓内炎等并发症。本组患儿明确诊断符合率为100%, 获取征象较典型, 典型征象无漏诊。

骨不连治疗方法包括手术治疗、生物疗法、物理治疗等,但生物疗法与物理疗法均难以改善骨折端畸形等物理改变,手术在骨不连治疗中的地位仍难以替代。手术治疗方法主要包括组织移植、硬化骨切除、内固定、假体置换等, 手术的主要目的在于处理感染、髓内炎等并发症, 纠正骨畸形, 解除髓腔骨性闭塞、纤维化与接触骨软化以重塑骨折愈合生理过程。目前, 约80%的骨不连可通过手术治疗, 症状改善率100%, 痊愈率在80%以上, 手术疗效较好。

本组患儿自体骨髓复合人工骨联合骼骨骨膜移植术2例, 以带髓髓内钉治疗4例, 外支架固定术治疗9例。自体骨髓复合人工骨联合骼骨骨膜移植术具有创伤小、并发症少等优点, 小儿骨折缺损小、机械稳定性多较好, 该技术治疗小儿骨不连具有较大优势, 但许多患儿家长因对该术缺乏足够的认识, 认为抽取骨髓存在较高风险, 更愿意选择传统内固定术。内固定术治疗骨不连常用术式包括带锁髓内钉、钢板固定、外固定支架、内固定支架等。其中带锁髓内钉优势较大, 创伤小、适应证广、感染率低、多无需植骨, 但技术尚未成熟。外固定架创伤小、对血运影响较小, 适用于治疗时间长、病程长、发生感染者, 技术已经相对成熟, 是许多医院治疗小儿骨不连的首选术式, 也是本组患儿最常用术式。

［1］ 徐尚胜, 王晋.骨不连的常见分型及治疗进展.武警后勤学院学报(医学版), 2012, 21(9):754-756.

［2］ 朱雄武.血瘀证与骨折迟缓愈合发病的相关性研究.云南中医学院, 2013.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.079

2015-01-19］

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