乳腺癌改良根治术引流管拔除后皮下积液的处理

罗国庆

乳腺癌改良根治术引流管拔除后皮下积液的处理

罗国庆

目的 总结乳腺癌改良根治术后皮下积液的防治及拔除引流管后出现积液的处理体会。方法 回顾性分析74例行乳腺癌改良根治术引流管拔除后出现皮下积液患者的处理方法。结果 74例均行改良根治术, 其中57例只清扫第1、2组淋巴结, 17例清扫至第3组淋巴结。引流管留置7～12 d,平均留置10 d。首日积液≤15 ml的患者经处理后5～9 d愈合, 平均6 d愈合；首日积液＞15 ml的患者,经处理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合。结论 皮下积液的原因是多方面的, 患者情况各异, 因而防治应有针对性, 积液的早期发现, 早期处理, 通常愈合较快。

乳腺癌；改良根治术；皮下积液；术后并发症

乳腺癌改良根治术为目前手术治疗乳腺癌最常用的术式之一, 皮下积液是该术式常见的术后并发症［1］。临床有关皮下积液防治的报道多集中在拔管前的阶段［2］。对于拔除引流管后出现皮下积液的处理方法亦应重视, 因为处理得当也可使患者顺利如期愈合, 不影响后续的治疗。本院2010年5月～2014年7月行乳腺癌改良根治术患者338例, 其中拔除引流管后出现皮下积液的患者74例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年5月～2014年7月行乳腺癌改良根治术, 拔除引流管后出现皮下积液的患者74例, 均为女性, 年龄36～78岁, 平均年龄49.6岁。

1.2 皮下积液的判断标准 患者拔除引流管次日观察术区,有波动感, 穿刺抽出积液即可确诊。

1.3 手术方法及引流管拔除标准 均行保留胸大肌胸小肌的乳腺癌改良根治术, 均取横行切口, 腋窝清扫范围根据术前影像学检查及术中触诊确定, 对有临床可触及肿大淋巴结或术前影像学检测有淋巴结转移表现的患者清扫至第3组淋巴结, 对临床触诊阴性及影像学评估无淋巴结转移表现的患者只清扫第1、2组淋巴结。手术结束后常规留置22号硅胶引流管一条于腋窝, 根据患者的体型及腋窝深度, 引流管剪3～4个侧孔, 常规丝线间断全层缝合切口, 引流管接胃肠减压用负压引流袋, 术毕常规弹力绷带加压包扎。观察引流液连续3 d, 每天少于20 ml即拔除引流管。

1.4 拔管后出现皮下积液的处理方法 对于拔管后每日积液量≤15 ml的患者, 予穿刺抽液后常规加压包扎；对于拔管后每日积液量＞15 ml的患者, 直接经原引流管口赶出积液并留置胶片引流后加压包扎。根据积液情况每日或隔日按此方法处理并清洗伤口。

2 结果

2.1 手术结果 74例均行乳腺癌改良根治术, 其中57例只清扫第1、2组淋巴结, 17例清扫至第3组淋巴结。引流管留置7～12 d, 平均留置10 d。

2.2 积液处理结果 拔管后首日积液量≤15 ml的53例,其中清扫至第3组淋巴结的5例, 只清扫第1、2组的48例；＞15 ml的21例, 其中清扫至第3组的12例, 只清扫第1、2组的9例。首日积液≤15 ml的患者经处理后5～9 d愈合,平均6 d愈合；首日积液＞15 ml的患者, 经处理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合。

3 讨论

3.1 皮下积液的原因及预防 皮下积液的原因是多方面的,患者情况各异, 因而预防应有针对性。①手术范围大小以及手术精细程度的影响。皮瓣游离的范围是相对固定的, 主要是腋窝清扫的范围, 清扫范围大, 创伤大, 切断的淋巴管较多, 术后残腔范围大, 引流自然较多。此外, 手术的精细程度也有影响, 手术过程中仔细沿解剖间隙游离, 对明显的脉管给予结扎, 出血量少, 术后引流量也相对会少。游离皮瓣过程中需注意厚度均匀, 从切缘到皮瓣边缘的过渡平稳。本组拔管后发生皮下积液的74例中, 57例只清扫第1、2组淋巴结, 17例清扫至第3组, 清扫范围小的反而所占比例较大。其原因为行手术治疗的患者大部分分期较早, 因而大部分只清扫第1、2组淋巴结, 同时在所有只清扫第1、2组淋巴结的患者中, 57例所占的比例低于17例在所有清扫至第3组淋巴结患者中的比例。②患者自身情况的影响。如患者的年龄、体型、体质量指数, 是否合并贫血、高血压、糖尿病等。随着年龄增长, 术后愈合时间会相对延长, 尤其对于年龄70岁以上的患者, 会更明显。对于肥胖或体型较大的患者, 在清扫范围相同的情况下, 其实际创面较大, 引流的实际量亦会自然增加。对于合并有贫血、高血压、糖尿病的患者, 由于营养供给、渗出压力大等的影响, 创面愈合延迟, 为皮下积液埋下隐患, 对于合并此相关疾病的患者, 围手术期应加以重视, 纠正贫血, 控制血压, 调控血糖。③术后引流管放置的影响。引流管放置不到位, 引流不通畅是术后积液的重要原因。术后引流管的放置, 文献报道有单管法, 即引流管只放置于腋窝, 双管法, 即引流管分别放置于腋窝及前胸壁［3,4］。本院使用单管法接普通胃肠减压用负压袋, 因本院观察皮下积液基本集中在腋窝, 前胸壁因加压包扎确切, 压力均匀,发生积液较少, 此外普通胃肠减压用负压袋价格便宜, 对减轻患者经济负担亦有一定帮助。在包扎方法上, 本院使用传统的弹力绷带加压包扎, 在包扎过程中需注意使用棉垫垫于术区, 使前胸壁至腋窝区域平整过渡, 使用弹力绷带后胸壁受力均匀, 效果良好。弹力绷带加压包扎的时间上, 本院选择从术后一直至拔除引流管后观察确认无皮下积液后才停止。单管法、双管法各有优劣, 因而选择何种方法需结合各自的条件及包扎、术后换药的习惯而定, 不能一概而论。④术后饮食调节及功能锻炼时机的影响。术后伤口愈合与营养状况密切相关, 在低蛋白的情况下, 创面渗出较多, 愈合减慢,自然成为积液的隐患, 因而营养供给十分重要, 尤其应注意蛋白质的摄入。此外功能锻炼的时机亦十分重要, 现普遍提倡早期功能锻炼［5］, 但应注意锻炼的部位及幅度, 在皮瓣未贴合的情况下, 不建议过早的肩关节锻炼, 因肩关节的活动可引起胸大肌以及术区皮瓣的活动, 不利于皮瓣贴合, 因而建议肩关节的锻炼应在确认无皮下积液后进行可能更合适。

3.2 引流管拔除后积液的处理 拔引流管前, 若能保证引流通畅, 较少会出现皮下积液。因而皮下积液多集中在拔引流管后。拔除引流管后第1天的观察十分重要, 仔细观察,发现可疑积液后积极诊断性穿刺, 诊断皮下积液并不困难。积液的早期发现, 早期处理, 通常愈合较快。发现积液后,总结经验有：①及时告知患者伤口情况, 让其充分了解积液的影响。这可消除患者的顾虑及恐惧心理, 后续才能得到患者的积极配合。饮食上应注意加强营养。功能锻炼上应暂停患侧肩关节的活动。②根据积液量及时予排净积液。本院选择以积液量15 ml为界, 在此范围内的予穿刺抽液, 超出此范围的, 通常经原引流管口打通原引流管的隧道排净积液置入胶片引流。对于放置胶片引流的患者应嘱患者尽量保持使引流点位于积液处最低点的体位。此过程应严格遵循无菌操作, 敷料渗湿后及时更换, 避免感染。对于积液增长较快的应每天处理1次, 对于积液逐日减少的情况可隔1 d处理。③正确的包扎。发生皮下积液后, 包扎尤其重要。正确的包扎可避免积液范围进一步扩大, 同时缩短愈合时间。本院选择弹力绷带加压包扎, 在包扎的过程中, 非积液区棉垫均匀放置并平稳过渡, 对于积液区应适当增加棉垫的厚度以使包扎后局部压力适当增加。在缠绕绷带时注意上下均匀缠绕,以防止患者活动后绷带卷缩影响加压效果而导致患者不适。

通常经上述处理后, 患者的皮下积液能及时控制。本组74例, 首日积液≤15 ml的患者经处理后5～9 d愈合, 平均6 d愈合；首日积液＞15 ml的患者, 经处理后6～11 d愈合, 平均9 d愈合, 效果良好。此外在临床中发现部分顽固性积液的患者, 本院正尝试使用穿刺抽液、注射粘连剂、加压包扎的方法处理, 后续会有进一步的报道。

［1］ 庄振利, 卢华军, 吕晓东, 等.综合措施在乳腺癌改良根治术后皮下积液防治中的作用——附45例报告.中华肿瘤防治杂志, 2007, 14(9):714-715.

［2］ 周英, 张正伟.乳腺癌改良根治术后皮下积液40例分析.中华乳腺病杂志(电子版), 2014, 8(2):140-141.

［3］ 付靖, 李靖若, 王燕, 等.早期持续壁负压吸引对乳腺癌术后皮下积液预防作用的临床评价.中华临床医师杂志(电子版), 2013, 7(7):2830-2832.

［4］ 梁英平, 李俊海, 周灿, 等.单、双管负压引流、加压包扎对乳腺癌改良根治术后皮下积液的影响.现代肿瘤医学, 2008, 16(10):1704-1706.

［5］ 张静, 王金星, 吴素梅.乳腺癌患者患侧上肢术后护理干预的研究进展.中华现代护理杂志, 2012, 18(6):731-733.

Treatment of subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy

LUO Guo-qing.Qingyuan City People’s Hospital, Qingyuan 511518, China

Objective To summarize experience of prevention and treatment of subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy.Methods A retrospective analysis was made on treatment methods for 74 patients with subcutaneous effusion after drainage-tube extubation in breast cancer modified radical mastectomy.Results All the 74 cases received modified radical mastectomy, and there were 57 cases with extracted lymphonodus only in the first and second sets, and 17 cases with extracted lymphonodus to the third set.Drainage-tube retention lasted for 7～12 d, with the average retention time as 10 d.Patients with effusion ≤15 ml at the first day were healed after 5～9 d, with the average heal time as 6 d.Those with effusion ＞15 ml were healed after 6～11 d, with the average heal time as 9 d.Conclusion There were multiple causes of subcutaneous effusion, and condition of patients was also various.Therefore prevention and treatment should be individualized.Early discovery and treatment of effusion can bring fast heal.

Breast cancer; Modified radical mastectomy; Subcutaneous effusion; Postoperative complications

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.022

2014-12-30］

511518 清远市人民医院

罗国庆