糖尿病并发轻度认知障碍患者综合护理干预的体会*

吴林秀 刘春斌

阿尔茨海默病（AD）是目前为止最常见的一种老年痴呆疾病，我国每年约30万人加入这个行列[1]。新的AD诊断标准将AD视为连续的疾病过程，包括轻度认知障碍前期（pre-MCI）、轻度认知障碍期（MCI）和痴呆期三个阶段[2]。MCI尚未达到痴呆的诊断标准，但转化为痴呆的危险性很高。研究表明，MCI患者每年以10%~15%的速率转化为AD，6年后转化为AD的几率高达80%[3]。研究表明护理干预有助于改善患者的认知功能，提高MCI患者的生存质量和自我护理能力[4]，根据目前对糖尿病MCI患者进行护理干预的经验，笔者认为做好糖尿病并发MCI患者的护理干预应该侧重注意以下几个方面。

1 饮食干预

临床上，一部分有糖尿病患者因为没有进行饮食控制导致血糖控制不良从而加速了认知障碍的发生与进展，同时也存在一部分患者因为担心血糖控制不好而过度限制食品摄入的量及种类，因而，在临床上护理人员应积极与医院营养师、患者及家属共同根据患者的具体情况制定食谱。原则上通过健康教育，指导患者养成良好的生活及饮食习惯，低盐、低脂、低糖、清淡易消化饮食，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，多食粗粮杂粮、豆类制品。研究表明，饮食结构侧重于蔬菜、水果、鱼类、全麦及坚果、橄榄油，适当摄入酒精、尽量减少红肉、甜食、细粮摄入的地中海饮食结构有助于降低AD的风险[5]。加拿大一项系统回顾及荟萃分析的研究结果提示，每天吃两把杏仁、腰果、核桃等坚果更有利于血糖的控制[6]，因而，临床上针对糖尿病认知障碍的饮食护理应鼓励患者在控制总热量摄入的前提下，适当增加此类食物的摄入。美国医师医药责任协会（PCRM）2014年发布AD患者最新饮食指南亦提出，尽量减少饱和及反式脂肪摄入，以蔬果、豆类、五谷杂粮作为主要食谱、每天摄入一盎司的坚果或种子以提供健康所需的VitE、每天额外补充至少2.4 μg的VitB12及遵医嘱停止铁的摄入，选择不含铁、铜的复合维生素、不使用铝炊具、抗酸剂、发酵面粉及其他含铝的食品、每周坚持3次时长40 min的快走等有氧运动等7大饮食原则[7]。另外，由于在咀嚼时脑内海马细胞的活动信号增强，可刺激海马细胞功能，应当鼓励患者进食时适当延长咀嚼的时间；进餐困难者予以协助，专人观察，防噎食，必要时予鼻饲流质。

2 生活护理

Verdelho等[8]研究发现运动能降低生活独立的老年人出现认知障碍（主要是血管性痴呆）的风险，鼓励轻度认知功能障碍患者进行适当的体育锻炼，如有氧健身运动（步行[9]、慢跑、太极拳等）和有氧健脑运动（冥想、深呼吸运动、手指操等），PCRM最新的建议为每周坚持3次时长40 min的快走等有氧运动[7]。对患者进行日常生活能力训练，尽可能让患者自己料理日常生活和个人卫生的处置，如进食、穿衣、洗漱、如厕等；对生活自理能力不足者，按严重程度分别进行料理训练，由简而繁，反复强化，帮助患者重新获得生活自理能力。

3 安全防护

保持地面平整、干燥，光线充足。护理人员应评估患者的认知状况，根据实际情况从安全角度设计及布置室内，合理放置各个物件。告知患者家中家具应尽量简单，并将常用物件应放置在患者容易取到的地方。刀剪、火柴、打火机、铁棒等危险物品须保管好，避免有各种尖角、粗糙的地方，减少家居安全问题；对于行走、站立有困难的老年患者，床边设护栏，上、下床及变换体位时动作宜缓，外出散步需有人陪伴和扶持，常在患者口袋内放置安全卡片，以便其迷失时尽快能与家人联系上；交代药物的作用及不良反应，护理人员及家属应加强责任心，做到服药到口，防止患者误服或漏服药物。

4 心理护理及家庭支持系统

研究显示MCI人群合并抑郁的发生率大于一般人群，可能与早期抑郁症的复发、既往血管疾病引起抑郁及MCI患者了解到记忆力下降后的情感反应有关[10]。在护理过程中，护士应尽可能地每日与患者交谈。在对糖尿病合并认知障碍的患者护理的过程中笔者发现，绝大部分患者都十分乐意与护理人员沟通及倾述，而且，在坚持一段时间的沟通过后，患者的抑郁程度均有一定程度的改善。护理人员在沟通过程中应该注意尊重患者，切忌对患者进行责备，与其谈话时音量要适中，速度要慢，措词要清晰，重复重点，同时注意引导患者诉说引起焦虑、愤怒的原因和内心感受，采取暗示法或放松训练等方法帮助患者疏导抑郁等不良情绪；研究表明，性格内向是MCI的独立危险因素[11]，因此鼓励患者多与人交谈，多参加力所能及的家庭、社会活动，并进行有益身心的娱乐活动，使其感受到生活的乐趣。邀请患者家属定期召开座谈会，由护士和专业心理医师给家属讲解轻度认知功能障碍的基础知识，让家属能理解和体贴患者，多与患者沟通，使患者在情感方面获得支持，排解心中的孤独、寂寞、症结等，减少孤独、抑郁等心理问题的发生，从而保持良好的心理健康水平。研究指出，为患者及家属设置支持小组对认知障碍患者的改善有积极的意义[12]。临床护理的工作过程中可以根据认知障碍患者的居住环境特点，在同个居住范围内为患者及家属设置互助支持小组，小组定时聚会，大家通过叙述自己的经历从而使得患者得到情感上的沟通及记忆力的恢复。笔者发现，这种模式对居住在老年公寓的患者尤为适用。

5 记忆障碍训练

研究表明，接受记忆训练等认知训练的老人相对没有接受训练的老人相比，其认知功能的改善可以持续5年之久，而且其日常活动能力的下降也会减慢[13]。临床上可以根据患者的实际情况采用以下方法进行记忆训练。

5.1 记忆训练 MCI患者以记忆减退为主，而一般的认知功能和日常生活能力尚存。临床的具体做法可以选择：（1）选择距离治疗10年以上的照片作为老照片，每日一张让其观看，并引导患者回忆与照片有关的事件讲述约30 min，15 d为1个疗程，连续2个疗程；（2）寻找患者感兴趣的话题，鼓励患者回忆过去的经历，从出生到上学、成家、生子和其他印象深刻的事情，刺激患者的记忆力；播放患者青年时代曾经流行的电影和歌曲，借助电影和歌曲来唤起记忆，激发患者远期记忆。（3）帮助患者认识目前生活中真实事件和真实人物如亲人、护士、朋友等；对一些难于记住的事情或电话号码等鼓励患者记在一个固定的本子上帮助记忆等，避免将要做的事情遗忘；（4）组织患者读书、看报、看电视、收听广播等，促进患者的人际交往，让患者与外界保持联系，丰富患者的感情生活。

5.2 定向力训练 定向力障碍是MCI患者常见的问题，护理工作应该注意针对这方面进行相应的训练。具体做法可以经常协助患者确认现实环境，如时间、日期、季节、地址等；在患者的病房内设置易懂、醒目的标志，对常用的物品放在固定的位置，房间、餐厅等家具摆设尽量不搬动；让患者绘制回家的路线；与患者接触时反复宣讲一些生活的基本知识及护士的姓名，并要求患者能够记忆；鼓励患者编写日常活动安排表，制定作息计划，对容易忘记的或出错的事可以设立提醒标志，以帮助记忆，通过长期针对性的训练帮助患者逐步形成一些观念以强化记忆。实际临床操作上一个简单的做法就是，每次给患者进行护理工作的时候，都热情的呼唤患者的名字或进行某某阿姨、某某叔叔的称呼并同时询问患者的姓名，如果患者能够正确回答，需要给予患者鼓励，并尝试与患者进一步回忆一些更为复杂的姓名或事件，如果患者不能正确回答则需要反复进行提醒，把定向力锻炼融于日常的护理工作可以取得更好的效率及效果。

5.3 再认训练 让患者看3~5张绘有日常生活中熟悉物品的图片，每张播放5 s，放完之后，让患者回忆所看到的图片，若有错误或遗漏，可重复几次，成功后增加图片卡的数目，以训练患者的近期记忆；利用多媒体或实物给患者讲解其熟悉并容易辨认的蔬菜、水果、动物、患者本人及其家人的照片，让其反复辨认，记忆数字、文字、图片、实物；让患者看一则新闻，看完后回忆并回答相关问题，第2次播放可以让患者带着问题再去看，吸引其注意力，强化记忆。

5.4 益智游戏 Vemuri等[14]采用前瞻性的方案筛选出277名有轻度认知功能障碍的患者进行为期5年的随访，并且与1718名认知正常的受试者进行对比，结果指出，相比于较少思考的个体，日常生活中进行频繁脑力活动的个体，认知功能障碍的发生进程将更加缓慢。在日常生活中应鼓励老年人多做一些动脑活动如打牌、猜谜语、拼图、下棋等；与患者互动，通过让其识记卡片上的数字、字母等，锻炼患者的记忆力；通过简单的小游戏，如飞镖、钓鱼游戏等，训练患者的注意力；与患者沟通交流，完善其语言能力等。在临床护理过程中我们也注意到，很多老人对打麻将的兴趣比较高。麻将，是中国人独特的娱乐方式，既可消除寂寞，也可以促进手部及思维活动从而改善患者的认知情况，作为一项集体运动，参与者之间的沟通亦有利于情感上的沟通及记忆力的恢复。但长时间打麻将可能会影响有氧运动的时间，对血压及血糖的控制产生不利的影响，因而，在护理过程中应该嘱咐患者控制打麻将的时间，一般提倡每周不超过3次，每次持续时间不宜超过60 min为宜。

6 健康教育

对于MCI患者与家属而言，面对不可知的未来，医护人员的支持从而保持患者与家属的信念尤其重要[15]。为患者实施针对疾病知识及制定未来计划的是一个重要的环节。护士对患者应仔细了解其病情、治疗、心理状态及不同需求，进行个体教育，通过床边宣教或小讲座，采用简明、扼要、直观、通俗易懂的彩色图片或多媒体等形式，向患者讲授自我健康管理知识、轻度认知功能障碍知识、如何建立健康生活方式等；鼓励多学习、多运动、多交谈；在患者出院前做好疾病的健康宣教、用药方法指导、药物的不良反应观察等，指导患者或者家属相关认知功能训练的技巧和注意事项，并制定未来的计划，以利于患者既能集中精力应对当前发生的状况并对将来进行合理的规划。

既往关于AD的研究多集中在痴呆期，该阶段神经元已经大量死亡，针对此期所开发的药物效果往往不佳，难以逆转病程。当MCI患者的认知表现达到了Petersen[16]标准时，他们脑内组织已经显著受损。有研究指出，使用多奈哌齐与美金刚等药物及中药进行中西医结合治疗可以取得一定的效果[17]，而α-硫辛酸可以降低糖尿病认知障碍患者的同型半胱氨酸水平从而起到预防及治疗作用[18]。痴呆患者的照料原则以延缓疾病进展速度，提高患者的生存质量及实施分级照料[19]。临床上密切关注MCI人群，在MCI阶段进行认知状况的评估，针对性的制定并实施有效的综合护理干预措施可以改善患者的生活能力及认知行为[20]，对改善受损的认知功能，或维持已经形成的病变不再进展，从而延缓或阻止病情进展为AD，减轻家庭和社会负担，提高老年人的生活质量具有非常重要的意义。

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