创伤性脑梗死的临床研究进展

叶知珞 梁婴珍

创伤性脑梗死的临床研究进展

叶知珞 梁婴珍

创伤性脑梗死主要是由于头部外伤导致脑血管发生严重痉挛或闭塞, 脑组织发生水肿、点状出血、软化及坏死, 致使脑功能障碍。本文将对创伤性脑梗死的致病原因、诊断及治疗进行临床研究总结。

创伤性脑梗死；临床研究；进展

脑梗死又称缺血性卒中, 是指局部脑组织因血液供应障碍, 发生不可逆损伤, 最终引起缺血、缺氧性坏死。临床主要表现为头晕、恶心、失语、偏瘫等突生的神经功能障碍。其类型包括有脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑栓塞等［1］。

1 创伤性脑梗死的致病原因

创伤性脑梗死多见于青少年, 主要是由于头部外伤导致脑组织发生水肿、点状出血、软化及坏死等, 在此基础上,又发生血管栓塞, 导致脑血流量下降, 使病症更加严重。但在3～4周后, 机体免疫系统的吞噬细胞会将坏死组织吞噬并清除, 同时出现胶质细胞增生及毛细血管新生等修复现象［2］。其致病原因主要有：①颅脑损伤后, 脑内不同部位会形成脑血肿、广泛脑挫伤、脑组织移位或脑疝, 导致血管内膜损伤肿胀或受压扭曲, 最终引起脑血管狭窄或闭塞。②伴有颈部损伤者若伤到颈动脉和椎动脉, 造成血管内膜或斑块的脱落, 随着血液流动脱落组织会进人颅内, 最终引起脑血管闭塞。③由创伤引起的蛛网膜下腔出血, 可引起脑血管痉挛, 严重情况下可导致血管闭塞。④夹层动脉瘤的形成也可导致创伤性脑梗死。脑部受外伤时, 血流的撞击作用导致血管内层与中层进行性分离, 从而形成夹层动脉瘤, 造成血管腔狭窄, 最终引起血管闭塞。⑤合并有严重软组织损伤或长骨骨折者, 通过主动脉循环, 脂肪滴会从肺毛细血管进入到脑血管, 最后致使脑脂肪栓塞的发生。⑥少见于年长伤者, 主要原因为使用脱水药物过久, 导致血液浓缩, 最终形成脑血管血栓。

2 创伤性脑梗死的诊断

2.1 临床表现 创伤性脑梗死临床表现为：创伤后患者有或无意识障碍, 一段时间后会突然出现头痛头晕、恶心、呕吐、失语、意识障碍及偏瘫等症状；在恢复过程, 患者会有新的神经系统症状出现。如果临床表现不是一般性的脑外伤症状,就很有可能是创伤性脑梗死。

2.2 影像学表现 诊断创伤性脑梗死最常用的方法是颅脑CT扫描, MRI可辅助确诊。其MRI表现为动脉供血区边界清晰, 出现T2加权高信号、T1加权低信号或弥散加权高信号。相比于T1加权和T2加权成像, 弥散加权成像能更敏感显示早期诊断创伤性脑梗死。近年来, 无创性CT血管造影和磁共振血管造影作为进一步确诊手段也开始用于检查脑外伤患者［3］。

2.3 诊断 密切观察患者临床症状及体征变化, 并根据病症做出判断, 病情一旦恶化就进行颅多普勒检查及脑血流量检测, 以充分掌握患者脑血流及脑血管痉挛情况。CT检查可发现颅内血肿等病症。一般血管闭塞6 h会出现早期变化,表现为牵连动脉密度增高。24 h后, 梗死灶密度会明显减低,多呈向外的三角形, 边界模糊, 密度不均匀。在1周后, 部分梗死灶密度会降低。在2～3 周后, 梗死灶密度相对增高。对缺血性脑梗死检查, MRI的敏感性要高于CT, 通常情况下,在症状出现2～4 h后, 表现为等T1长T2, 在症状出现10～20 h,表现为长T1长T2, 而在晚期会出现病侧脑池、脑室以及脑沟的扩大。另一方面, MRI可进行脑部和颈部血管的无创性血管成像, 从而清晰显示梗死部位。

3 创伤性脑梗死的治疗

3.1 治疗方法 临床上对于脑梗死的治疗方法包括内科治疗和外科治疗。①内科治疗：a.血压监护：平均血压不超过140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。b.静脉滴注500 ml低分子右旋糖酐或200 ml 5%碳酸氢钠等血管扩张剂, 1～2次/d, 以适度扩充血容量。也可以静脉滴注钙通道阻断剂如尼莫地平, 同时也可对患者使用高压氧和脱水降颅压等方法治疗［4］。②外科治疗: a.为患者进行腰椎穿刺, 其频率为每天进行或隔天进行, 使部分血性脑脊液缓慢放出, 从而有利于CSF的快速净化以及脑血管痉挛(蛛网膜下腔出血引起)的缓解。b.对于早期确诊的病例, 可行手术将形成的颈动脉血栓摘除；对于有条件患者, 可在3 h内进行动脉内溶栓的方法治疗；对于发生大血管局部发生严重痉挛造成梗死患者, 可对其行球囊扩张术进行治疗。对于血管比较狭窄患者, 可对其行颈动脉内膜切除术进行治疗, 而对于椎动脉狭窄患者, 也可以行减压术进行治疗。c.对于大面积脑梗死患者, 在后期可对其行架桥术、颅内外动脉吻合术和大网膜颅内移植术进行治疗［5］。

3.2 治疗原则 ①溶栓治疗：对于颈内动脉闭塞患者, 如果确诊时间较早, 则可以使用尿激酶进行静脉溶栓治疗。②对于颈内动脉颅外段狭窄患者, 如果确诊时间在伤后 6～12 h、且动脉管腔狭窄不超过2 mm甚至完全闭塞、同时症状时重时轻, 则可以急诊进行作导管介入吸除血栓或颈内动脉血栓剥除进行治疗。③对于大面积脑梗死患者, 如果通过内科治疗方法治疗无明显效果, 在以下情况下则可以行大骨瓣减压术进行治疗：患者年龄不超过70岁；颅内压快速增高达到30 mm Hg(4 kPa)以上；患者处于脑疝早期或前期；CT检查发现有大面积梗死和水肿；中线移位至少5 mm, 使基底池受压并且排除其他严重器官疾病者［6］。④一般治疗：保持患者呼吸道的通畅, 使用钙离子拮抗剂和激素以扩充血容量。⑤对患者进行系统化抗凝治疗, 有利于神经系统症状的改善,从而预防脑卒中, 避免病情的恶化。

［1］ 龙连圣, 辛志成, 王伟明 , 等.中、重型颅脑创伤并发创伤性脑梗死的多因素分析.中华创伤杂志, 2011, 27(10):881-885.

［2］ 钟晖东, 李斌, 童小光.中重型颅脑损伤患者继发创伤性脑梗死的相关危险因素分析.中国医药指南, 2012, 10(20):30-31.

［3］ 黄巍, 王文浩, 郁毅刚, 等.重型颅脑创伤并发大面积脑梗死的成因分析.局解手术学杂志, 2012, 21(6):607-609.

［4］ 唐珂.低分子肝素钙联合依达拉奉治疗急性早期脑梗死42例临床疗效分析.中国医药指南, 2011, 9(34):80-82.

［5］ 刘旭明.奥拉西坦联合依达拉奉治疗急性脑梗死60例疗效观察.中国社区医师(医学专业), 2011, 13(35):76-77.

［6］ 何民, 杜杭根, 殷利春.颅脑外伤后并发脑梗死的易发因素与防治对策.浙江创伤外科, 2009, 14(2):185-186.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.204

2015-01-05］

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