左下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征的介入治疗

马海涛

左下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征的介入治疗

马海涛

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是临床常见疾病, 并多发于左下肢, 而髂静脉受压综合征(Cockett综合征)是其重要发病原因。2013年1月～2014年8月, 本科采用导管接触性溶栓及左髂静脉球囊扩张、支架置入术等治疗左下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征患者25例,效果确切, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例患者, 男9例, 女16例；年龄33～75岁, 平均年龄57岁, 其中中央型14例, 混合型8例,外周型3例；发病时间1～12 d, 平均发病时间7.2 d。剖宫产后3例, 外科术后4例, 外伤后2例, 长时间卧床1例, 无明显诱因15例。

主要临床表现：左下肢肿胀、疼痛、皮色发绀、皮温升高、浅表静脉扩张等。25例均行彩色多普勒超声检查明确诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器置入 15例放置下腔静脉滤器, 均为临时或可选择性滤器, 其中贝朗Ⅱ型10枚, Cordis可选择滤器5枚。采用Seldinger穿刺方法, 经右侧颈内静脉置入动脉鞘, 引入5F猪尾导管, 行下腔静脉造影, 了解髂静脉分叉、肾静脉开口, 放置下腔静脉滤器, 上端位于右肾静脉下约1 cm。贝朗Ⅱ型于颈部右侧皮下固定橄榄体, 缝合皮肤。Cordis两用滤器放置后, 留置颈部动脉鞘。

1.2.2 导管接触性溶栓 经腘静脉入路17例, 经颈静脉入路8例。经腘静脉入路者：滤器放置成功后, 取俯卧位, 采用Seldinger方法穿刺腘静脉, 引入超滑泥鳅导丝及单弯导管或直头侧孔导管, 行下肢深静脉造影, 将导丝通过血栓并进入下腔静脉, 根据血栓范围引入20～40 cm不同侧孔长度5 F Unifuse溶栓导管于血栓内, 置入内芯, 接三通阀。经颈静脉入路者：经颈部留置动脉鞘引入超滑导丝及单弯导管至髂静脉分叉处, 导管配合下将导丝引入左髂静脉并进入血栓中,跟进导管, 更换超滑加硬导丝, 引入Unifuse溶栓导管于血栓内。

经溶栓导管予以尿激酶20万U团注或微量泵30 min内泵入, 然后20～40万U微量泵持续泵入, 2万U/h, 周围型同时于足背10万U静脉推注, 2次/d。用药过程中监测纤维蛋白原, ＜1 g/L停药。每隔1～2 d经导管造影, 复查血栓溶解情况, 溶栓时间≤7 d。

1.2.3 抗凝治疗 低分子肝素5000 U, 第12小时1次, 3 d～1周后重叠应用华法林2.5 mg /d, 3 d后监测国际标准化比率(INR), INR达2～3后停低分子肝素。

1.2.4 髂静脉球囊扩张和支架置入 血栓溶解后, 复查造影可见髂静脉血栓影像不明显, 采用10～12 mm直径球囊行髂静脉球囊扩张, 扩张治疗后残余狭窄＞50%者, 放置支架,其中19例放置支架。

1.2.5 术后处理 髂静脉球囊扩张和支架置入术后, 择期回收滤器。出院后继续口服华法林6个月以上, 调整并维持凝血酶原时间-国际标准化比率(PT-INR)在2～3。穿用医用弹力袜, 每6个月复查下肢静脉彩超。

2 结果

本组25例患者无一例死亡, 无肺栓塞发生, 无严重出血并发症。25例患者均1～3 d肢体肿胀减轻, 5～7 d肿胀明显消退, 肢体疼痛、发绀、皮温升高等症状均消失。溶栓后造影检查均显示静脉管腔通畅, 血栓基本清除, 少数残存短段静脉管壁毛糙。

25例患者随访1～24个月, 12例肢体肿胀消退, 13例肢体轻微肿胀或活动后轻微肿胀, 25例患者彩超均显示深静脉通畅, 15例患者瓣膜形态功能正常或基本正常, 10例患者见患肢深静脉瓣膜功能不全；19例支架置入者, 无支架移位及变形。

3 讨论

3.1 对于下肢深静脉血栓, 抗凝治疗目前已被公认为基础治疗, 可以抑制血栓的增长, 防治肺栓塞, 但抗凝治疗不能迅速消除血栓, 难以有效地避免深静脉血栓后综合征(PTS)的发生。但传统的全身性应用溶栓药物, 往往难以达到理想的溶栓效果或易于引起出血并发症。近年来开展的导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)治疗下肢深静脉血栓形成(deep veinousthrombosis, DVT)日益受到了推崇, 它可以尽早促进血栓的溶解, 恢复深静脉的通畅, 防止血栓的延伸和复发, 保护深静脉瓣膜功能以减少血栓后综合征发生,同时具有提高局部药物浓度、减少药物剂量和灌注时间、 降低全身纤溶状态风险、减少严重出血并发症等优点。

在临床上, Cockett综合征造成左髂总静脉血流缓慢, 是引起左下肢深静脉血栓形成的重要独立危险因素, 同时也是下肢深静脉血栓复发的重要因素。Mussa［1］等报道髂股静脉血栓溶解后遗留的病变如果不处理, 2年血栓的复发率为 47%～73%, 如果同时处理髂静脉的病变, 血栓复发率为17%～39%, 结果有显著的差异。但导管溶栓不能矫正髂静脉本身的病变, 因此在介入溶栓的基础上, 重视并积极处理髂静脉病变是保证DVT疗效的重要环节。

3.2 针对左下肢深静脉血栓, 多采用腘静脉入路进行导管溶栓, 部分采用经颈静脉入路。腘静脉称为小腿的 “咽喉静脉”, 其行走位置相对固定、表浅, 穿刺成功率较高, 是行置管溶栓及后续髂静脉治疗的理想通路。虽然不少学者采用B超定位进行该部位穿刺, 但根据其体表解剖位置进行直接穿刺, 有极高的成功率, 操作更加简便。并且由腘静脉向近心端顺行置管, 无瓣膜阻挡, 容易通过, 减少了静脉瓣膜损伤术后血栓复发率低［2］。同时溶栓结束后可以经此直接治疗髂静脉病变, 易于压迫止血, 局部出血及血栓发生率低。但经腘静脉入路在治疗过程中一定程度上影响患者的运动。经颈静脉入路置管, 穿刺方便, 可以与常用经颈静脉滤器(如Cordis可选择性滤器)置入同路进行, 术后有利于患者尽早下床功能锻炼, 促进侧支循环的建立, 但导丝通过左髂静脉狭窄处及血栓时可能遇到困难, 其次, 髂静脉球囊扩张及支架治疗时仍需另选新的入路。

3.3 下腔静脉滤器的植入近年已逐渐趋于谨慎, 作者认为左下肢DVT可不常规放置滤器, 或放置临时滤器和选择性滤器, 治疗结束后予以回收。

3.4 Cockett综合征的治疗方法包括传统开放手术和血管腔内治疗, 目前, 血管腔内治疗为Cockett综合征的主要治疗方法, 包括PTA和支架置入术。与传统治疗方法相比, 腔内血管重建治疗通畅率高, 能缓解大多数患者的症状, 且安全有效, 手术创伤小, 并大大缩短住院时间［3］。Cockett综合征的球囊扩张或支架置入需在髂静脉血栓清除或基本清除后进行。球囊选择直径一般小于其正常血管内径, 作者常选用10～12 mm直径, 应避免反复及粗暴扩张。对于Cockett综合征球囊扩张后是否放置支架, 目前认识不一。有研究［4］报道,在髂静脉受压综合征患者中置入27枚髂股静脉支架, 通畅率达 100%, 而行球囊扩张的 3 例6个月内均闭塞。李晓强等［5］研究, DVT患者经CDT后髂静脉重度残留狭窄随机对照干预,终点深静脉通畅率(支架组87.5%, 未放支架组29.6%), 1年累积通畅率(支架组86.0%, 未放支架组54.8%), 认为髂静脉重度狭窄(程度＞50%)均应行支架置入术。作者认为左髂静脉球扩后, 如弹性回缩或残余狭窄≤50%, 血流较通畅, 周围侧支有效减少, 可不予支架置入, 反之应放置支架, 以保证较好的通畅率。支架直径稍大于扩张后的病变段髂静脉内径,常选用12～14 mm自膨式编织支架, 长度为60～80 mm。近心端超出下腔静脉2～3 mm。术后给予华法林抗凝6个月以上,防止下肢深静脉血栓复发或支架内血栓形成。

对于左下肢深静脉血栓形成合并Cockett综合征, 应用导管接触性溶栓及球囊扩张支架术, 能够在急性期尽早清除血栓, 尽可能恢复静脉管腔、保护静脉瓣膜, 同时消除病因,改善下肢静脉高压症状, 降低血栓复发率, 配合术后口服抗凝及穿用医弹力袜可取得较好临床效果。

［1］ Mussa FF, Peden EK, Zhou W, et al.Iliac vein stenting for chronic venous insufficiency.Tex Heart Inst J, 2007, 34(1):60-66.

［2］ Charles E, Erica M, Zipser S, et al.Outcomes with retrievable inferior vena cava filters：a multicenter study.J Vasc Interv Radiol , 2006, 17(10):1595-1604.

［3］ Raju S.Endovenous treatment of patients with iliac-caval venous obstruction.J Cardiovasc Surg (Torino), 2008, 49(1):27-33.

［4］ Kwak HS, Han YM, Lee YS, et al.Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis： early and late results.J Vasc Interv Radiol, 2005, 16(6):815-822.

［5］ 李晓强, 孟庆友, 姜坤, 等.下肢深静脉血栓形成导管溶栓术后髂静脉病变支架治疗的前瞻性对照性研究.中国血管外科杂志(电子版), 2012, 4(1):13-19.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.133

2015-01-08］

450000 河南中医学院第一附属医院周围血管科