医学生临床综合能力训练课程的教学实践研究

魏立强，王景文

(首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730)

医学生临床综合能力训练课程的教学实践研究

魏立强，王景文*

(首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730)

医学生临床综合能力训练课是一门以疾病和病症为引导，集基本技能、临床思维及职业素养培养为一体、旨在提高学生综合临床能力为目的课程。教授好这门课，需要充分理解其课程定位，需要教师向“教练”和“陪练”的角色转变，精选跨学科、跨专业、复杂曲折的经典病例为教学内容。教学过程中要教会学生在诊治疾病时明确“因果”、“主次”、“轻重”、“先后”、“急缓”、“利弊”等各种辩证关系，充分与病人沟通交流，使学生在独立诊治“病人”的过程中凝练共性问题、建立逻辑思维、提高临床能力。

医学生;临床综合能力;教学

医学课程设置对于学生临床综合能力的提升具有重要的作用［1］，为了快速提高医学生的临床综合能力，2014年起首都医科大学在各临床医学院开设了医学生《临床综合能力训练课》。这是一门以典型病例或病症为引导，集临床基本技能、临床思维以及临床职业素养培养为一体的临床综合能力训练课程，旨在培养及提高医学生应用所学知识解决临床实际问题的能力。本文将对参与该课程教学的体会做一简要总结。

一、课程定位及特点

(一)以临床问题为切入点，以提高能力为目的。

医生的能力体现在用科学合理的方法解决复杂的临床问题，而能力需要在解决临床问题的过程中积累和提高。医学生刚刚接触临床工作，面对纷繁复杂的临床问题，往往思路凌乱、顾此失彼。该门课程正是以临床问题为切入点，引导学生理清思路，建立科学的逻辑思维，最终提高临床能力。

(二)突破专业界限，以培养逻辑思维为目的。

临床综合能力训练课模拟跨学科、跨专业疾病和病症的临床诊疗过程，突破了临床各二、三级学科的界限，凝练整合临床医学各专业的共性问题，使学生在分析、归纳、鉴别、总结、决策、沟通过程中建立临床逻辑思维。这种逻辑思维不局限于某一门学科和特定专业，而是具有普遍性。

(三)具有丰富的哲学内涵。

这门课程强调从一个具体问题的解决过程中提炼出解决一大类问题的方法，突显由个性到共性、由实践到理论、由具体到抽象的发展过程。因此，从哲学方法论的高度对该课程进行认识、定位，有助于加强该课程对所有临床课程的统领作用，使这门课程能够成为医学生向实习医生及住院医师过渡的桥梁课和提高课。

二、授课教师的角色转变及遴选

(一)由“教师”向“教练”的转变。

临床综合能力训练课的定位及特点决定了授课教师要进行角色转变。教师要改变传统课堂教学及实习、见习等床旁教学过程中以讲授疾病为主的教学方法，要上升到一定的哲学高度来培养学生的临床思维。形象地说是要由“教师”向“教练”转变，从传授知识向引导学生应用知识解决问题转变。授课中把诊治“病人”的权利交给学生，使学生从诊治“病人”时做出的正确或错误的判断、决策中获得经验教训。

(二)由“教练”向“陪练”转变。

“教练”指导学生应用所学知识来解决问题，而“陪练”则需不断地“制造”出各种复杂问题让学生来解决，以此来检验、强化学生的能力。例如在给一位20岁急性髓系白血病患者采集家族史时，学生按常规询问了患者父母的健康状态，“陪练”并未提出异议，但在讨论到造血干细胞移植选择供者时，“陪练”提出谁能做可能的干细胞供者时，学生才发现自己没有询问患者父母的年龄及血型、母亲的孕育史、同胞健康、是否冻存过脐血等问题。这种向学生提出难题，并让学生从自己的失误中吸取教训并培训思维是“陪练”的任务之一。

(三)授课教师的遴选及培训。

要完成这种教师角色的转变，一方面教师要具有丰富的临床医疗及教学经验，一般要从内、外、妇、儿科室具有副教授/副主任医师以上职称的教师中遴选;另一方面要对教师进行相关培训，在集体备课、教案书写时要特别强调教师角色转变的重要性，要求教师把教学重点放在培养学生临床逻辑思维及提高临床能力上来。

三、教学内容及过程

(一)教学内容。

临床医疗实践中任何一个细小问题都可以成为生动的教学内容，但该门课程是以临床疾病和病症为切入点，以方法、思维训练为主线，以提高能力为目的。因此在选择授课内容时，要选择跨专业、跨学科的经典病例作为教学内容。例如心悸→贫血→缺铁性贫血→月经过多→子宫肌瘤→手术治疗;再例如乏力→贫血→血细胞减少→脾大→肝硬化→慢性乙肝→消化道出血→肝性脑病等。用这种跨专业、跨学科的教学病例打破学生在学习书本知识过程中形成的“妇科患者只有妇科病，内科病人只有内科病，一个患者只患一种病”的概念，使学生的学习过程更加贴近临床实际。在精选教学内容时还需一方面注重临床表现与疾病本质的之间的关系，强调相同疾病的不同表现及相同表现背后的不同潜在疾病，另一方面要注重疾病与人的关系，强调在诊治病人时因人而异、因病而异。

(二)教学过程中要强调的几个辩证关系。

面对纷繁复杂、瞬息万变的复杂病情时，要让学生始终保持清醒的头脑，在教学过程中必须引导学生重点明确以下几个重要辩证关系，以形成逻辑思维［2］。

1.诊断时要明确“是否”、“主次”、“因果”、“轻重”。患者的病史采集、体格检查是否全面准确，诊断是否明确，现有诊断是否能解释所有病情，是否存在威胁生命的紧急情况，是否存在多种合并症或并发症，是功能性疾病还是器质疾病，是遗传性、先天性疾病还是获得性疾病;多种病症中哪些是主要的，哪些是次要的;有无明确或可能的病因，有无明确诱因，多个疾病或病症之间有无因果关系，哪些是原因，哪些是结果，病因或诱因能否去除，去除病因或诱因后病变能否可逆;哪些疾病和病症轻微，哪些严重，有哪些可以预见的转归等。只有回答了这些问题，才能抓住主要矛盾，才能做出完整分析和诊断。

2.治疗时要明确“急缓”、“先后”、“利弊”。存在多种疾病或病症的患者，治疗时往往比较棘手，要仔细分析病情急缓，明确哪些是对患者生命威胁最大的病症，哪些是急剧进展的病情，哪些是缓慢惰性的病情;哪些病情需要立即处理，哪些病情可以稍后处理或者病因去除后能逐渐好转;给予某种治疗或处理时要充分考虑利弊，有无适应症，有无禁忌症，获益有多少，不良反应能否耐受，有无药物间相互作用，有无更好的诊治方案，治疗方案是否符合循证原则和个体化原则，是否做到了扬长避短、趋利避害，是否达到了患者获益最大化，弊处最小化［3］。只有明确这些问题，才能找到治疗错综复杂病情的最佳方案。

3.在分析病情时要强调“运动”、“变化”的观点。在教学过程中逐渐渗透哲学思想对于培养医学生的临床思维至关重要［4］。在分析病情时要强调病情的动态演变过程，强调用“运动”、“变化”的哲学观点诊治每个病例，不同阶段、不同时间点的病情不同，主要矛盾也不同。在诊治疾病的不同阶段要反复评估上述几种关系，增强对并发症的预见性及洞察能力。所以有人把临床医生比喻为足球运动员，冲破层层阻碍前进时要做到随机应变、快慢有度、进退自如，最终达到破门得分的目的。

(三)教学的人文内容。

书本上讲的是“病”，是客观的自然过程，而在临床上面对的是“病人”，有社会性，有很大的主观能动性，这就要求在临床治疗中需要把“病”和“人”充分结合成一个整体来考虑，诊治疾病时需要与病人进行充满人文关怀及感情的交流。因此，与病人进行充分顺畅的沟通、交流是医学生临床综合能力的重要组成部分。“教练”在授课过程中要根据病情积极设计、提出与人文方面的问题，使学生体会到与病人沟通、交流的重要性，学会沟通、交流的基本方式及方法。

四、授课方式

临床综合能力训练课的授课方式可以有日常查房、临床病例讨论、教学查房、教学门诊、角色扮演等不同方式，可以用实际病例或标准病例。笔者在授课过程中采用小组授课，学生角色扮演方式进行教学，把诊治“病人”的权利交给学生，使学生在独立诊治不同病人过程中反复训练诊断和治疗过程中需要掌握的各种辩证关系，体会上述几种关系的重要性。特别注重了学生在教师启发、引导下，甚至在学生自己决策的正确或失误中“悟”出正确的诊疗方法，强化临床逻辑思维，掌握基本方法和原则，达到提高能力的目的。因此笔者主张授课过程中“方式多样、学生参与、教师引导、目标实现”为基本的原则，获得了良好的效果。但不论何种方式，学生的充分主动参与是关键。

五、结 语

医学生临床综合能力训练课是一门训练学生临床思维、方法，培养临床综合能力的整合课程，需要突破学科界限，凝练共性思维和方法，具有丰富的哲学内涵。授课教师必须转变传统角色，在培养学生临床思维和综合能力方面做好顶层设计，在放手学生诊治“病人”时引导学生抓住主要矛盾，渗透逻辑思维，培养职业能力，使医学生在诊治“病人”时要能发现问题，更能解决问题。

［1］王庸晋，宋晓亮，魏 武，等.以综合能力提升为导向的临床医学课程体系的改革与实践［J］.中国高等医学教育，2013(5):5-6.

［2］叶丹菲.辩证思维:医学生必备的哲学思维与人文修养［J］.医学与社会，2011，24(7):3-5.

［3］何世冬.临床医学决策分析中的哲学思考:利弊论［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18(1):95-97.

［4］杨秋菊，谢 欣.用哲学思维渗透医学教育的思考［J］.哲学与社会，2012，25(5):83-85.

G423

A

1002-1701(2015)11-0050-02

2014-12

魏立强，男，博士，副主任医师，研究方向:内科血液病的临床、教学、科研工作。

首都医科大学校长研究基金课题(编号:13JYY134)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.026