创新型临床技能考核评价体系的核心要素——OSCE中标准化病人的应用实践和管理探索

马肖容，王玲珠，马盼，屈育莉，刘原

(西安交通大学第二附属医院，陕西西安710004)

●临床教学

创新型临床技能考核评价体系的核心要素
——OSCE中标准化病人的应用实践和管理探索

马肖容，王玲珠，马盼，屈育莉，刘原

(西安交通大学第二附属医院，陕西西安710004)

由于临床教学和医患关系的特殊性，教学过程中见病人难，临床实践难的困境凸显，导致医学生临床能力严重下滑。建立标准化病人教学和考核模式，充分应用SP模拟病人、评估者和指导者的三种角色，既接近临床实际，又针对易行，特别具有有效性、可靠性、稳定性、重复性，达到按需所求，客观评估医学生医学知识、临床技能和人文沟通等综合素质的考核目的，符合现代医学生培养目标。

标准化病人;客观结构化临床考试

我国医学生传统的临床能力评价采用理论考试和模拟考试形式，存在评价方法单一、评价不全面的问题。客观结构化临床技能考试(Objective Structured Clinical Skills Examination，OSCE)方法，由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了临床技能考试的功能，是与国际医学教育基本要求(GMER)相匹配的新型考核评价体系［1］。随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在医学临床实践技能考试中运用OSCE势在必行。SP是OSCE评价内容的核心要素，承载和完成了OSCE的内容和任务，培养质量和训练水平直接影响到到考核体系的准确性、科学性。八年来，我院通过在临床医学教学和考核中逐级实施标准化病人的培训和管理，并分层应用于本科生、研究生、继续教育等问诊、查体等站点考试，参加国内外教学交流，培养了一批表演逼真，反馈恰当，可行性强，重复性好的SP教学团队，认为SP是符合创新型医学人才培养目标，实践教学和考核评价的核心要素，是现行临床考核尤其是长学制医学人才培养和考核的有益补充。

一、OSCE中SP的研究现状和趋势分析

美国许多医学院校一直采用OSCE来评估医学生的临床技能;加拿大、日本、韩国也在全国医师考试中引入OSCE模式，以SP为基础的OSCE考试已经成为国外高标准考试的一部分。我国医学生传统的临床能力评价采用纸笔考试和病房床边考试形式，存在评价方法单一、评价不全面的问题。OSCE方法，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在医学临床实践技能考试中运用OSCE势在必行。另一方面，由于医学生观摩病人引起的纠纷时有发生，患者认为隐私权受到损害，因此医学院校学生的临床学习质量已明显下降。引入标准化病人(SP)是解决这一难题的重要途径之一。作为表演者，标准化病人忠实于案例，且依照训练时的指示来表演。配合情况进行融合，形成逼真的SP演示。作为评估者，判断检查者的手法、检查内容与顺序作业的客观评价，以便尽可能公平而客观地评估每一位学生。作为指导者，培训SP对学生问诊、查体内容和技巧提供反馈信息的能力，按评分标准反馈学生的能力和不足，体现个体化(一对一)的教学原则，这是更高层次的作用［2］。

SP/OSCE评价体系的应用是改革现代医学教育质量及评估教学效果手段的必然趋势，在对医学生进行临床能力评价、培养医学生的临床思维、提高其实践技能上发挥了重要的作用，这已经得到医学教育界的认可，并达成共识。倡导新型SP/OSCE实践技能评价体系改革，并与创新型人才培养和整合课程为基础的长学制教育教学体系改革相匹配，是医学教育教学研究和应用的趋势。

二、OSCE和SP在临床教学中的优势和应用

由于临床教学和医患关系的特殊性，受病人自我保护意识逐渐增强的影响，教学过程中见病人难，临床实践难的困境凸显，导致医学生临床能力严重下滑。建立标准化病人教学和考核模式，突破临床教学病员配合困难的瓶颈。充分应用SP模拟病人、评估者和指导者的三种角色，以标准化病人(SP)为核心要素的客观结构化临床技能考试(OSCE)是符合国际医学教育基本要求评价目的各种评价手段的综合体，其考核标准是统一的，对于考生临床技能的评价具有广泛连续性，所采用的测试手段与临床实际情景结合得非常密切，既接近临床实际，又针对易行，可以有效解决和彻底颠覆既往死记硬背、高分低能、理论笔试定成败的培养弊病。特别具有有效性、可靠性、稳定性、重复性，达到按需所求，客观评估医学生医学知识、临床技能和人文沟通等综合素质的考核目的，符合现代医学生培养目标。具有正确、客观、公正评估医学生临床技能，有效性、真实性、延续性、重复性、针对性强等优点，克服了死记硬背、高分低能、重专业轻人文的培养弊病，也是符合国际医学教育基本要求(GMER)的创新性临床技能评估手段［3-4］。

我院成立SP培训管理小组，由教学院长任组长，教务部为管理机构，由各学科系具有丰富临床教学经验的中青年骨干教师组成培训教师队伍，由有相关培训经验的教授担任顾问督导团负责方案设计、质量控制、教师培训，指导教师负责SP招募、培训、考核、应用，病例脚本撰写、修订、审核，SP联络员协助过程实施和回馈收集。目前扩建SP队伍23人，运行修订问诊和查体脚本33个，每年应用于临床见习和生产实习阶段考试、出科考试、技能竞赛和毕业考试中，考核学生近千人次，依据考试要求制定考核内容，涉及问诊和查体等方面，每次均设立SP评分和教师评分，综合分析无显著性差异，说明SP在模拟角色、评估指导等方面的成功性。特别增加了沟通技巧、职业道德、人文关怀、综合素质的考核，彻底改变了既往理论考试定成绩的弊病，也有助于全面、客观、准确、持续评估医学生学习水平，值得持续推进。胜任本科生、研究生、进修生各教学层面的实践技能考核体系的评估和培训要求。

根据教学计划设计难度不同、结构不一、层次不同的技能考试，灵活设置考站，构建标准化病人、匹配试题库及各种评分标准体系，内容覆盖诊断、内、外、妇产、儿、传染、耳鼻喉、眼、皮肤、影像、急诊等临床各学科。将多元化SP/OSCE考站推广应用于五、七年制学生的临床技能培训和考核、全科医生和进修生的实践培训、结业考试，研究生临床实践培训考核;青年医生实践培训考核中以及各类教学实践技能竞赛，每年受益人数达1500多人次。所有考试结束后，进行学生、教师和SP问卷调查，老师根据学生表现进行现场点评，指出同学们优势和不足，并针对相关问题提出合理的意见和建议;学生提出他们的疑虑和困难，大家各个击破不断改进，医学生技能成绩提高20%以上，克服了既往见病人难，高分低能的培养弊病，最终达到提高学生临床工作兴趣及临床综合技能的目的，应用效果显著。

三、临床教学应用中SP的局限和不足

由于SP毕竟是健康人模拟病人，有时缺乏临床体征和真实表现，实践过程中凸显的问题也不容忽视［5-6］:(1)SP培养时间长，费用高，代价大，稳定性较差，容易流失。(2)有些SP表演有夸大性，随意性，影响考核公平及准确性。(3)部分SP对病情的表述比较直接，有诱导性，与真实病人还有一定差异，需进一步培训。我们尝试学生和特有病患志愿者(PV)真实表现临床特征，激发学习热情，有助于扎实掌握疾病知识、历练操作技能、培养人文素养。这是标准化病人的有益补充，值得进一步研究和探索。

［1］王伟，罗晓丽，杨小利，等．新形势下实施“标准化病人”教学法的紧要性与推进策略［J］．西北医学教育，2014(1):137-139．

［2］孟琳，付滨，王宝娟，等．标准化病人应用于问诊的教学情境设计［J］．中国高等医学教育，2010(12):81-82．

［3］古赛，陈鸿雁，易雪，等．诊断学教学中运用标准化病人的实践与探索［J］．医学教育探索，2009(5):486-488．

［4］吴涛，李怡，何显力，等．“PBL、标准化病人、SBME”三结合教学法在八年制临床教学中的应用研究［J］．西北医学教育，2011 (6):1297-1300．

［5］郭杰芳，施新岗，徐晓璐，等．应用学生标准化病人培养医学生医患沟通技能的研究［J］．医学教育探索，2010(12):1706-1709．

［6］马熠熠，姚定康，刘亚伟，等．应用标准化病人进行临床技能考核的优劣及改良探索［J］．西北医学教育，2011(1):92-94．

The Core Element of Innovative Clinical Skills Evaluation System——Using standard patient in OSCE

Ma Xiaorong，Wang Lingzhu，Ma Pan，et al
(Academic Department of the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，Shanxi，China)

because of the challenging doctor patient relationship，it is difficult for medical students to treat patients during clinical placement．Their clinical skills have been sliding backwards．Using standard patient to simulate doctor，assessor and instructor helps build clinical skills and humanities quality．

standardized patients，objective structured clinical examination

G642．0

A

1002-1701(2015)03-0048-02

2013-09

马肖容，女，博士，副主任医师，研究方向:临床教学管理和教学方法创新性研究。

陕西省教学改革研究项目(项目编号13BY04)。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．026